REFLUX VESICO-RENAL (RVR)

REFLUX VESICO-RENAL (RVR)

I) LA DEFINITION :
Le reflux vésico-rénal se définit comme le passage rétrograde, à contre courant, de l’urine vésicale dans les cavités urétéro-pyélo-calicielles et le parenchyme rénal. En situation normale, l’urine reste dans la vessie jusqu’à ce qu’elle soit expulsée totalement par la miction. Le reflux est un phénomène anormal sauf peut-être temporairement chez le prématuré. La gravité de cette anomalie tient surtout au reflux de l’urine vers le parenchyme rénal.

II) L’ANATOMO-PHYSIOLOGIE :
La jonction vésico-urétérale : l’uretère décrit un trajet oblique dans la paroi vésicale, intramural, sous-muqueux qui va déboucher à l’angle du trigone. L’uretère est fixé par des fibres détrusoriennes (gaine de Waldeyer) au niveau du hiatus urétéral et du trigone. Ce trajet sous-muqueux revêt une importance particulière puisqu’il permet à l’uretère de s’appuyer sur le détrusor en arrière. La longueur de ce trajet croît avec l’âge et est multiplié par trois entre la naissance et l’âge de 12 ans.
Le rapport entre la longueur du trajet sous-muqueux et le diamètre de l’uretère est idéalement de quatre à cinq.

B) Le dispositif anti-reflux :
1°) Sa description reste encore controversée mais schématiquement on peut distinguer ce qui se passe pendant les phases de remplissage et de miction :
a) Pendant la phase de remplissage vésical vont jouer un rôle :
– le tonus des fibres musculaires et élastiques de la paroi vésicale
– les moyens de fixation de l’uretère qui vont étirer celui-ci et le plaquer contre la vessie lors de sa distension, avec fermeture de l’angle urétéro-vésical
– les fibres musculaires urétérales qui réalisent un réseau à maille dont l’étirement ferme la lumière urétérale
– la pression vésicale basse qui assure le passage du bol urinaire à un niveau très inférieur à 40 cm d’H2O.
b) Pendant la miction :
– la pression endo-vésicale aplatit l’uretère.
– l’uretère est étiré par contraction du trigone.
2°) Il faut également souligner l’importance du mécanisme anti-reflux passif en
se souvenant que chez le cadavre on n’observe pas de reflux.
4 facteurs anatomiques sont d’importance :
– La longueur du trajet intramural détrusorien et le rapport de cette longueur
avec le calibre de l’uretère. Ce « toit muqueux » est un des principaux
mécanismes de la valve anti-reflux.
– La solidité des amarres urétérales au trigone vésical
– La solidité de l’appui vésical trigonal postérieur
– L’intégrité de l’uretère terminal (et de son réseau de fibres musculaires
en maille).

III) LA PATHOGENIE :
A) Le reflux vésico-rénal primitif, idiopathique ou par anomalie congénitale
de la jonction urétéro-vésicale. La brièveté du trajet sous-muqueux, l’ectopie
méatique associée, la forme même des orifices urétéraux par déficience
des fibres musculaires de l’uretère terminal et la laxité du trigone représentent
les anomalies anatomiques responsables du reflux vésico-rénal dit primitif.

B) Le reflux par dysfonctionnement vésico-sphinctérien fonctionnel.
La miction normale suppose une coordination parfaite entre la vessie et
l’appareil sphinctérien.
1°) Le comportement dyssynergique de la vessie et du sphincter strié, pendant
la phase de remplissage ou (et) pendant la miction a pour conséquences :
– une augmentation des pressions endo-vésicales
– une vessie instable
– un résidu post-mictionnel avec risque d’infection
– une altération des structures anatomiques de la jonction urétéro-vésicale
pouvant créer une obstruction ou un reflux vésico-rénal
– Un risque d’insuffisance rénale.
2°) Deux populations de maladies refluantes par dysfonctionnement vésico-
sphinctérien fonctionnel sont clairement individualisées :
a) des reflux précoces néonataux, affectant ou du moins retrouvés chez
le garçon avant l’âge de 1 an et volontiers sévères avec dilatation des cavités
rénales et atteinte du parenchyme rénal alors qu’il n’y a pas eu encore
la moindre exposition à l’infection.
b) des reflux plus tardifs moins sévères touchant préférentiellement la fille âgée
de 2 ans ou plus, souvent révélés par une infection dans un contexte
de troubles mictionnels plus ou moins sévères.
Si ces deux populations s’imposent par leur réalité clinique, le reflux VR n’est
probablement qu’une seule et même affection se manifestant à des moments
différents de la vie, depuis la vie fœtale jusqu’à l’âge adulte et soumise à
de nombreuses influences où l’immaturité, l’apprentissage de la propreté
et bien d’autres facteurs extérieurs jouent un rôle prépondérant.

C) Le reflux peut être secondaire à une lésion anatomique :
– Par destruction chirurgicale de la jonction urétéro-vésicale, par résection
transurétrale de cette jonction, par réimplantation urétéro-vésicale lors des greffes
rénales par exemple.
– Par sclérose du détrusor suite à une tuberculose, une radiothérapie, une atteinte
caustique, une cystite interstitielle.
– Dans un contexte de dysfonctionnement neurologique : vessie neurologique.

– Suite à des anomalies congénitales comme une urétérocèle, un diverticule
paraurétéral, une exstrophie vésicale, une duplicité de la voie urinaire (le rénicule
inférieur se draine par un uretère dont le trajet intramural est plus court).
– Suite à un obstacle cervico-urétéral comme une valve, une sténose de l’urètre,
une HBP, un cancer prostatique.
– Secondaire à l’infection urinaire aiguë. Cette notion reste controversée. Ce qui est
admis c’est que le reflux a plus de chance d’être mis en évidence lors d’une infection urinaire qu’il a pu lui-même provoquer.

IV) LA PHYSIOPATHOLOGIE :
A) Le reflux :
1°) Les reflux secondaires sont liés à leurs causes.
2°) Le reflux primitif peut disparaître avec la croissance. Ainsi 75% des reflux primitifs
disparaissent avant l’âge de 12 ans essentiellement par un allongement de l’uretère intra-mural.
3°) Les reflux secondaires à des pathologies fonctionnelles vont évoluer Parallèlement à celles-ci.

B) Les conséquences :
1°) L’infection urinaire. Le diagnostic de RVR est souvent posé après une infection
urinaire (IU). Le RVR ne crée pas l’IU mais la favorise et l’entretien
en supprimant la vidange vésicale complète.
2°) RVR et voies excrétrices. A l’UIV peuvent être notés des signes indirects
de RVR :
– des plis muqueux du bassinet
– un aspect rubané ou hypotonique de l’uretère
– une dilatation des voies excrétrices qui est une complication mécanique.
Cela pose le problème des rapports entre le reflux et une hydronéphrose
souvent secondaire à un syndrome de la jonction pyélo-urétérale et entre
reflux et mégauretère.

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