Retard de Croissance Intra Utérin (RCIU)

1 – Définition du Retard de Croissance Intra Utérin (RCIU)
Le RCIU est une anomalie dynamique de la croissance du fœtus.
Il se traduit in utero par un fœtus de taille insuffisante pour l’âge gestationnel. À la naissance, ce fœtus aura un poids insuffisant selon des courbes de référence pour l’âge gestationnel.
Il faut 2 points pour juger une dynamique de croissance. Le 1e point est en général donné par la biométrie de l’échographie du 1e trimestre qui confirme ou corrige l’âge gestationnel obtenu à partir de la date des dernières règles. Le 2e point révélera l’anomalie de croissance par le report sur des courbes de référence en fonction de l’âge gestationnel des divers paramètres biométriques : diamètre bipariétal, périmètres crânien et abdominal, fémur.
Les courbes de référence sont exprimées en percentile ou en déviation standard (DS).
On tend à considérer tout fœtus dont la biométrie à l’échographie est inférieure au 10e percentile (ou < 2DS) comme suspect de RCIU. En fait, cette définition statistique ne témoigne pas obligatoirement d’une « pathologie ».
On retrouvera en effet en dessous du 10e percentile :
• des enfants constitutionnellement petits avec un poids de naissance directement en relation avec leur caractéristique génétique
• et des enfants présentant une véritable restriction de croissance. L’important est d’identifier les foetus présentant un ralentissement, voire un arrêt de croissance témoignant d’un processus pathologique, car ce sont eux qui sont à risque de mort in utero ou de souffrance fœtale chronique.
On distingue 2 types de RCIU :
• Les RCIU harmonieux, qui sont précoces, rapidement sévères et qui touchent tous les paramètres (tête, abdomen, membres). Ils font craindre une anomalie génétique.
• Les RCIU dysharmonieux, qui surviennent plus tardivement, touchent au début les paramètres abdominaux et sont souvent d’origine vasculaire.
On distinguera également divers degrés de gravité :
• < 10e percentile = suspect de RCIU ou RCIU peu sévère
• < 5e ou 3e percentile = RCIU sévère.

2 – Étiologie
Le RCIU peut être dû à différents processus physiopathologiques :
• diminution des échanges foeto-maternels par diminution du débit utero placentaire (1/3 des cas),
• anomalies foetales
• pathologie maternelle chronique
Causes MATERNELLES
(40%) Causes FŒTALES
(25%) Causes PLACENTAIRES
(5%)
Syndrome vasculo-rénal Infections :
– Rubéole
– Toxoplasmose
– Syphilis
– Parvovirus
– Enterovirus
– Herpès
– Varicelle
– EBV
– CMV Insertion vélamenteuse, noeuds
Tabagisme, alcool, drogue Malformations Anomalies placentaires : chorioangiome, infarctus, pathologie dysimmunitaire
Eléments prédisposant :
– Primiparité
– Malformation utérine
– Petite taille (<1m50)
– 40 ans)
– Maladie cardio-vasculaire
– Maladie chronique
– Thrombophilie Anomalies chromosomiques (T 13, T18, 4p-)
Grossesse multiple

3 – Diagnostic
– Diagnostic du RCIU
1) La mesure de la hauteur utérine (HU) permet d’évaluer la croissance de l’utérus
C’est la méthode la plus simple et efficace pour le dépistage du RCIU au cours de la surveillance de la grossesse normale
4 cm par mois jusqu’à 32 SA:
4 mois = 16 cm,
5 mois = 20 cm,
6 mois = 24cm = 28 SA,
7 mois = 28 cm = 32 SA,
puis, 2 cm par mois :
8 mois = 30 cm = 36,5 SA,
9 mois = 32 cm = 41 SA.
Technique de mesure
2) L’échographie
En cas de suspicion clinique de RCIU, ou dans le cadre de surveillance de la croissance fœtale dans des grossesses à risque de RCIU, la biométrie fœtale réalisée par échographie est la plus performante. Le périmètre abdominal est isolément le paramètre le plus intéressant.
La méthode la plus recommandée pour dépister et diagnostiquer l’hypotrophie est l’estimation de poids fœtal (EPF), qui fait appel à plusieurs paramètres biométriques. Dans les grossesses normales, c’est le plus souvent l’échographie de 32 SA qui permet de détecter les RCIU cliniquement méconnus ; alors que dans les populations à haut-risque, on recherchera un RCIU dès 24-26 semaines d’aménorrhée afin de dépister les hypotrophies précoces, rapidement sévères et présentant un risque de mort in utero.
– Diagnostic étiologique du RCIU
Eléments du bilan étiologique
1) Interrogatoire
Antécédents :
• Contexte général (âge, conditions socio-économiques, parité, toxicomanie)
• Antécédents familiaux (HTA gravidique, maladies héréditaires, diabète non insulino-dépendant, maladies thrombo-emboliques, stature familiale)
• Antécédents personnels médicaux vasculaires (HTA, diabète, lupus, thrombophilie, néphropathies, cardiopathie cyanogène, prise médicamenteuse)
• Antécédents gynécologiques (fibrome, DES syndrome, hypoplasie utérine, malformations)
• Antécédents personnels obstétricaux (avortements spontanés à répétition, HTA Gravidique, Mort in utero, Hématome rétro-placentaire, Hypotrophie, malformations fœtales, anomalies chromosomiques)
• Déroulement de la grossesse actuelle : HTA, anémie, infections, grossesse multiple, sous-nutrition, toxicomanie…
2) Données de l’examen
• S.fonctionnels HTA, MA,
• Examen (TA, poids, œdème)
• HU, BDC
3) Echographie
• Terme
• Morphologie
• Vitalité fœtale (Manning)
• Biométries
• EPF
• LA
• Placenta
• Dopplers (a.utérines, ombilicales, cérébrales, Arantius)
4) Examens à discuter en fonction du contexte
• Protéinurie, ECBU,
• Sérologie : CMV, Rubéole, Toxoplasmose, Herpès,…
• NFS,
• Bilan hépatique
• Bilan immunologique
• Etude du caryotype fœtal si RCIU précoce, global
• PCR au niveau du liquide amniotique :
o pour rechercher : CMV, Rubéole, Toxoplasmose, Parvovirus B19, CMV
o si contexte de séroconversion ou de séropositivité
5) Synthèse :
Soit RCIU harmonieux précoce
• Caryotype (avec recherche de 4p-) , amniocentèse,
• échographie de 2ème niveau
• sérologies (CMV, Parvovirus, Rubéole, Toxo, Syphilis, Herpès, Varicelle, EBV, Enterovirus) mais parfois constitutionnel
Soit RCIU dysharmonieux tardif
• Bilan vasculaire (NFS-Plaquette, Transaminases, créatininémie, haptogobine, LDH, uricémie, TP, TCA, fibrinogène, PDF, Pr des 24H)
Soit RCIU précoce et sévère avec hémodynamique pathologique
• Bilan vasculaire
• Bilan immunologique thrombophilie

4 – Prise en charge
Après 34 semaines : déclenchement de l’accouchement ou césarienne (le maintien de la grossesse ne permet plus d’améliorer la survie des nouveau-nés de façon significative).
Avant 34 semaines.
Attitude expectative avec surveillance intensive + corticothérapie (dans le but de limiter les complications néonatales liées à la prématurité).
On évalue le risque de mortalité et morbidité fœtale sur plusieurs paramètres :
1. Âge gestationnel.
La datation précise de la grossesse, établie habituellement par la date des dernières règles, sera confirmée par l’échographie du 1e trimestre.
2. Appréciation de la sévérité de l’hypotrophie.
• Caractère symétrique ou asymétrique
• Terme de survenue (plus sévère sui précoce)
• La biométrie.
Importance du retard : sevrage
En cas d’hypotrophie d’origine vasculaire, un traitement par aspirine (100 mg/j) de 114 SA à 35 SA est recommandé.
Réseau périnatal et surveillance des RCIU :
CAT lors de la première consultation à prochaine grossesse :
Exemple de courbes de croissance d’un RCIU. La biométrie réalisée chaque semaine montre un arrêt de croissance. Tous les paramètres sont inférieurs au 5e percentile. Dans cette situation, il s’agit d’une hypotrophie sévère, symétrique, précoce avec arrêt de la croissance.

Points essentiels
• L’hypotrophie (RCIU) est une des causes principales de morbidité et de mortalité périnatale.
• Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est défini par un poids de naissance inférieur aux « normes » de référence pour l’âge gestationnel.
• On parle de RCIU si le poids est inférieur au 10ème percentile et de RCIU sévère si le poids est inférieur au 3ème percentile. Le RCIU sévère est une cause importante d’accouchement prématuré, de mortalité périnatale et de séquelles neurologiques.
• Le RCIU est dû :
o dans 10% des cas à une pathologie fœtale : anomalie chromosomique, malformations, infection CMV. Ces situations font habituellement proposer une interruption médicale de grossesse.
o Dans 40% des cas à une insuffisance placentaire évoquée en cas de pré-éclampsie, d’altération des Dopplers utérins, ou, rétrospectivement, de lésions ischémiques à l’examen du placenta.
o Dans 50% des cas, le RCIU reste mal expliqué.
o Le tabac diminue le poids de naissance d’environ 200 g, mais est plus un facteur aggravant qu’une étiologie pleine et entière.
• Pendant la grossesse, la croissance fœtale est évaluée par la hauteur utérine et l’échographie avec une marge d’erreur très supérieure à ce qu’imagine habituellement le grand public : malgré la généralisation de l’échographie, un tiers des RCIU reste méconnu jusqu’à l’accouchement et, inversement, ce diagnostic est souvent suspecté à tort. On ne devrait donc parler, jusqu’à la naissance, que de suspicion de RCIU.
Hormis l’arrêt du tabagisme et des autres toxicomanies (alcool, cannabis, drogues), les possibilités de prévention ne concernent que la prévention des récidives après un RCIU par insuffisance placentaire. On a proposé un traitement préventif par aspirine à faibles doses (100 mg par jour), débuté dès le premier trimestre (voir, avant la conception) et poursuivi jusqu’au 8è mois. Les résultats et les indications de ce traitement sont controversés

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