Infections urinaires

Infections urinaires
Introduction
Fréquente, 10 % des femmes enceintes.
Risques maternels et fœtaux : essentiellement accouchement prématuré.

1 – Facteurs pathogéniques des infections urinaires
1. Facteur mécanique :
• compression par l’utérus gravide surtout à droite par dextrorotation de l’utérus
• reflux vésico-urétéral favorisé par l’étirement des uretères.
2. La progestérone :
• inhibe le péristaltisme des voies urinaires
• diminue le tonus sphinctérien urétro-vésical
o favorise le reflux
o favorise la stagnation des urines.
3. Les estrogènes :
• hyperhémie du trigone => adhérence des germes sur l’urothélium.
4. Facteur chimiques :
• alcalinisation des urines gravidiques
• glycosurie physiologique
5. Autres :
• augmentation de la pullulation microbienne vulvo-périnéale gravidique
• facteurs non spécifiques :
o brièveté de l’urètre
o malformation des voies urinaires
o diabète maternel
o antécédents d’infection urinaire ; infections cervico-vaginales
o drépanocytose

2 – Tableaux cliniques
1. Bactériurie asymptomatique :
• Complique 5 à 10% des grossesses, forme la plus fréquente.
• Définition : bactériurie > 105 germes/ml.
• Fréquente dès le 2ème mois.
• Diagnostic grâce à l’ECBU systématique, ou demandé si facteurs favorisants, MAP ou protéinurie/nitrite à la bandelette.
• Evolution vers une pyélonéphrite dans 10% des cas.
2. Cystite
• N’exclut pas une atteinte haute associée
• Apyrexie
• Pollakiurie (moins significative pendant la grossesse), brûlures mictionnelles
• Urines troubles ± contractions utérines ± pesanteur pelvienne
• Formes atténuées fréquentes
3. Pyélonéphrite aiguë:
• Complique 1 à 2% des grossesses
• Cause la plus fréquente de fièvre au cours de la grossesse +++
• Le tableau clinique :
o Typiquement :
o Début brutal
o Fièvre élevée à 38,5° oscillante, altération de l’état général
o Douleur lombaire, le plus souvent droite, à irradiation descendante
o Pollakiurie, brûlures urinaires, douleur provoquée à la palpation de la fosse lombaire.
o => Contractions utérines avec modifications cervicales
o Toucher vaginal : possible douleur au point urétéral inférieur (dans le cul de sac antérolatéral)
NB : Toujours penser à la listériose en cas de fièvre chez une femme enceinte.
o Autres formes cliniques
o Début progressif
o Signes peu intenses
o Fièvre modérée, isolée (souvent intermittente)
o Signes digestifs d’accompagnement
o Hématurie, pyurie isolée => fausse protéinurie ( / ECBU devant toute douleur abdominale

3 – Explorations
1. Biologie
• NFS-plaquettes, CRP (VS sans intérêt pendant la grossesse)
• Ionogramme sanguin, uricémie, urée, créatininémie, Glycémie +++
• Transaminases dans les formes sévères
2. Bactériologie
• ECBU avec antibiogramme (urines du matin, toilette vulvaire soigneuse, recueil du deuxième jet, conservation à 4°C).
o bactériurie > 105/ml, leucocyturie > 104/ml
o une leucocyturie modérée est fréquente en cours de grossesse ; une bactériurie entre 104/ml et 105/ml nécessite un contrôle.
o La présence d’une leucocyturie sans germes (104/ml)doitfaire évoquer : un mauvais prélèvement, un traitement antibiotique récent, une urétrite ou une cervico-vaginite, une lithiase ou plus rarement une tuberculose.
o le plus souvent Gram – : Escherichia coli, plus rarement Protéus mirabilis (=> rechercher une lithiase phospho-amoniaco-magnésienne => échographie UIV), Klebsielles, Serratia ou Entérobacter
o Gram + possible : Entérocoque, Streptocoque B, Staphylocoque
• Hémocultures si T°C > 38,5° ou si rechercher une anomalie des voies urinaires et une association de germes.
o Mais complications toujours possibles
• En cas de doute sur un obstacle : UIV possible pendant la grossesse (3 clichés) et drainage des voies urinaires

5 – Complications
1. Maternelles
1. Septicémie
• La plus fréquente des complications infectieuses
• Favorisée par l’existence d’un obstacle
• Risque de choc toxique ou septique voire Syndrome de détresse respiratoire aigue en cas de bacille Gram négatif
2. Hépatonéphrite cytotoxique
• Exceptionnelle
• Altération de l’état général grave + collapsus oligo-anurique + ictère
• Pronostic sévère
3. Récidives
• En fin de grossesse, suites de couches ou ultérieurement
• Rechute (germe identique => rechercher un foyer parenchymateux ou un obstacle)
• Réinfection (autre germe)
4. Autres
• Phlegmon périnéphrétique
• Pyonéphrose
• Nécrose papillaire (+++ si diabète)
• Maladie thromboembolique
• Insuffisance rénale transitoire
2. Fœtal
1. Accouchement prématuré (20 %)
• Surtout si fièvre
• Même en cas d’infection urinaire asymptomatique
2. Mort périnatale
• Par l’infection, la fièvre et la prématurité
• Surtout si forme haute non ou tardivement traitée
3. Infection néonatale
• Possible in utero par voie hématogène ou au cours de l’accouchement par contage direct
4. Hypotrophie
• Surtout si infection chronique asymptomatique.

6 – Traitement
1. Cystite ou bactériurie asymptomatique
1. Conseils hygiéno-diététiques :
• Boissons abondantes, mictions fréquentes
• Traitement d’une éventuelle constipation associée ; bonne hygiène périnéale
2. Antibactériens urinaires
• Avant le résultat de l’antibiogramme, démarrer l’antibiothérapie par Amoxicilline ou Nitrofurantoïnes.
• Puis à adapter en fonction de l’antibiogramme
3. ECBU ou recherche de leucocyturie avec présence de nitrites
• 48 h après la fin du traitement
• Puis tous les mois jusqu’à la fin de grossesse +++
2. Pyélonéphrite
Urgence, hospitalisation en maternité (grossesse pathologique)
1. Repos strict au lit
2. Antibiothérapie adaptée parentérale (après prélèvements bactériologiques)
• Monoantibiothérapie par céphalosporine de 3ème génération en première intention type Rocéphine 1g/j avec un relais par une molécule per os selon l’antibiogramme après 48 H d’apyrexie puis à poursuivre 3 semaines.
• Dans les formes graves, bithérapie avec un aminoside.
• Contrôle de l’ECBU 48H après puis surveillance mensuelle après.
• Traitement à adapter aux résultats de l’antibiogramme
3. Antalgique, antipyrétique
4. Boisson abondante 2l/j
5. En cas de MAP, discutertocolyse +/- corticothérapie
6. Surveillance
a) Maternelle
En hospitalisation :
o Pouls, tension artérielle, température
o Diurèse des 24 h
o Tamisage des urines
o Contractions utérines, métrorragies
o ECBU 48 h après le début du traitement
o Ionogramme, créatininémie, NFS, CRP
Puis secondairement :
o ECBU après l’arrêt des antibiotiques, puis ECBU mensuel
b) Fœtale
o Mouvements actifs
o Rythme cardiaque foetal 2 x/j
o Echographie foetale (mouvements actifs, biométrie, …)
7. A l’accouchement
• Prélèvements bactériologiques périphériques du nouveau-né et du placenta si l’accouchement survient immédiatement au décours
8. A 3 mois
• Bilan néphrologique en cas de récidives survenues au cours de la grossesse.
Points essentiels
• Elles sont fréquentes : 10 % des femmes enceintes.
• Il peut s’agir de bactériurie asymptomatique, de cystites ou de pyélonéphrites.
• Le principal risque est celui d’accouchement prématuré (20%) surtout en cas de pyélonéphrites.
• Les principaux germes sont des germes Gram – Eschérichia. Coli et plus rarement Proteus mirabilis (=> rechercher une lithiase phospho-amoniaco-magnésienne)
• Le traitement comporte une antibiothérapie par voie IV puis après 48 h apyrexie durable, un relais per os pendant 2 à 4 semaines.
En l’absence d’amélioration (douleurs, hyperthermie persistante) en dépit d’une antibiothérapie adaptée, il faudra envisager le drainage d’un obstacle

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