La Stérilité

Le mot stérilité, consacré par l’usage courant, demande toutefois à être précisé par rapport à d’autres notions:
1. La fécondité d’un sujet ou d’un couple est prouvée par le fait qu’il y a eu une grossesse antérieure, quelle qu’en ait été l’issue.
2. La fécondabilité F d’un couple se définit comme étant la probabilité de concevoir au cours d’un cycle menstruel normal. La valeur moyenne est de 25 p. 100 vers vingt-cinq ans.
3. La fertilité est la capacité de débuter une grossesse et l’infertilité est l’incapacité de concevoir. Si cette incapacité est définitive, on parle alors de stérilité.
4. Le délai nécessaire pour concevoir (D.N.C.), délai moyen nécessaire pour qu’une grossesse débute chez un couple donné, dépend de la fécondabilité du couple (résultante de la fécondabilité de chaque partenaire) selon la formule: D.N.C. = 1/F. Ainsi, pour des couples ayant une fécondabilité de 25 p. 100, le délai moyen est de 1/0,25 = 4 cycles.

Dans une consultation pour stérilité, on aura donc, à un moment donné, des couples définitivement stériles (qui ne pourront jamais obtenir une grossesse spontanée) et des couples hypofertiles. Dans une génération donnée, le nombre de couples hypofertiles diminue d’année en année en raison des grossesses que les femmes parviennent à obtenir dans le temps, soit spontanément, soit grâce à un traitement. Ainsi, pour cent femmes désirant une grossesse le 1er janvier 1995, treize n’y seront pas parvenues le 1er janvier 1996 et environ quatre le 1er janvier 2000.
On le voit, la durée d’infécondité est une information fondamentale pour apprécier la sévérité de l’hypofertilité.
Le rôle du médecin est de rechercher les causes absolues qui entraînent une stérilité définitive pour proposer si possible un traitement immédiat; de rechercher les causes relatives pour les modifier et permettre éventuellement une grossesse spontanée après correction du (des) facteur(s) causal(s).
Les facteurs de la fertilité humaine
Chez l’homme
L’absence totale de spermatozoïdes (azoospermie) peut être due soit à une obstruction sur le trajet des spermatozoïdes depuis les testicules jusqu’à la verge (azoospermie excrétoire), soit à une absence de fabrication des spermatozoïdes par le testicule (azoospermie sécrétoire). Dans ce dernier cas, soit le tissu testiculaire est lésé (de naissance ou après une maladie), soit la stimulation hormonale du testicule est insuffisante.
L’insuffisance du nombre des spermatozoïdes (oligospermie) ou celle de leur mobilité (asthénospermie) ou celle de leur forme (tératospermie), qui peuvent être associées, contribuent selon leur intensité à une hypofécondité de l’homme. Les causes sont multiples: génétiques (anomalies des chromosomes); congénitales (malformations de l’appareil génital); endocriniennes (stimulation hormonale anormale); infectieuses (infection aiguë ou chronique de l’appareil génital); générales (diabète par exemple); iatrogènes (par exemple la chaleur ou le tabac).
Chez la femme
Lorsque les trompes sont obturées ou que leur perméabilité est très diminuée, on parle de stérilité tubaire . Cela représente un quart des stérilités humaines. La lésion peut se situer au niveau des cornes utérines (stérilité proximale) ou au niveau des pavillons (stérilité distale). L’infection antérieure des trompes est la cause la plus fréquente. Mais il peut s’agir aussi d’anomalie congénitale ou d’endométriose tubaire.
Lorsque les ovaires n’ovulent pas de manière régulière, on parle de stérilité ovarienne . Les stérilités ovariennes peuvent être organiques, dues à une lésion de l’ovaire comme un kyste ou une endométriose. Rappelons que l’endométriose est une «greffe» sur l’appareil génital de sang des règles qui a reflué par les trompes vers le ventre.
Elles peuvent aussi être fonctionnelles (l’ovaire est normal mais ne reçoit pas une stimulation suffisante ou répond mal à une stimulation normale).
Les causes peuvent également être utérines: malformations ou fibromes de l’utérus; anomalies du col utérin; insuffisance de sécrétion de la glaire cervicale; mauvaise qualité de l’endomètre, qui ne permet pas l’implantation de l’œuf.
Par ailleurs, certaines déficiences ovariennes ou utérines s’expliquent par des désordres endocriniens et entrent dans le cadre des stérilités ovariennes fonctionnelles.
La stérilité peut enfin être due à des facteurs généraux, comme l’âge (à partir de 38-40 ans, la fécondabilité décroît progressivement), le tabagisme, l’obésité, etc.
Dans le couple
La fréquence des rapports sexuels est un facteur de fertilité. Certains couples ont très peu de rapports et «manquent» l’ovulation. Des rapports tous les deux jours au moins paraissent nécessaires pour ne pas «rater» l’ovulation, qui se produit en moyenne quatorze jours avant les règles suivantes.
Exceptionnellement, des stérilités immunologiques se produisent, lorsque les sécrétions de la femme comportent des anticorps contre les spermatozoïdes.
Lorsque les investigations n’ont donné aucun résultat, on parle de stérilité inexpliquée (environ 10 p. 100 des stérilités). Il peut s’agir d’une cause encore inconnue ou, très exceptionnellement, d’une cause psychologique (refus inconscient de la grossesse).
Les investigations principales
Quatre éléments sont nécessaires pour qu’une fécondation et une grossesse puissent se produire:
– un gamète mâle (le spermatozoïde), qui apporte les chromosomes du père;
– un gamète femelle (l’ovocyte), qui apporte ceux de la mère;
– la rencontre des deux gamètes, qui suppose que le trajet soit libre et facile depuis le testicule jusqu’à la trompe;
– un endomètre (petite muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus) apte à laisser s’accrocher l’œuf, ce qui n’est le cas que quelques jours par mois.
Le médecin cherchera à vérifier directement ou indirectement si ces quatre éléments sont réunis.
Chez l’homme o->
Le spermocytogramme est réalisé après masturbation au laboratoire, après trois jours d’abstinence sexuelle. Les résultats normaux sont les suivants:
– volume P 2 ml;
– pH compris entre 7,2 et 7,8;
– concentration P 20 Z 106 spermatozoïdes/ml;
– nombre total de spermatozoïdes par éjaculat P 40 Z 106;
– mobilité à 1 heure P 50 p. 100 de mobilité progressive, P 25 p. 100 de mobilité linéaire rapide;
– morphologie P 50 p. 100 de formes normales;
– vitalité P 50 p. 100 de formes vivantes;
– globules blancs S 1 Z 106/ml;
– culture: absence de germes.
Des dosages hormonaux peuvent également être effectués. La FSH est l’hormone hypophysaire qui stimule la production des spermatozoïdes: son taux normal est de 2,3 mUI/ml (entre 1 et 4). Un taux élevé signifie que le testicule ne peut répondre à la stimulation (mauvais pronostic). La testostérone est l’hormone sécrétée par le testicule. Entre vingt et quarante ans, le taux est de 6,2 mg/ml.
L’échographie de la prostate et des vésicules séminales permet de rechercher une malformation ou une infection de ces organes. L’échographie Doppler analyse la vascularisation des testicules.
Le caryotype de l’homme est normalement 46 XY.
Au terme de ces investigations, on a parfois trouvé une cause chez l’homme: génétique (caryotype anormal); anatomique (anomalie du testicule ou des voies génitales); infectieuse; insuffisance hormonale. Mais, le plus souvent, il s’agit d’une insuffisance du nombre des spermatozoïdes mobiles normaux de cause indéterminée.
Chez la femme o+
Pour chercher à savoir si la patiente ovule, plusieurs investigations sont nécessaires:
1. La courbe de température , prise chaque matin au réveil. Une courbe normale est caractérisée par un aspect biphasique, avec une différence de température entre la première et la deuxième phase de 0,4 à 0,5 0C, un décalage dont la durée de montée ne dépasse pas trois jours et un plateau qui dure entre douze et quatorze jours.
2. Les dosages hormonaux plasmatiques . La FSH et la LH sont les hormones hypophysaires qui stimulent la croissance folliculaire et provoquent l’ovulation. En début de cycle, on trouve, pour la FSH, de 1 à 5 mUI/ml et, pour la LH, de 4 à 10 mUI/ml. La prolactine, hormone de la lactation, peut inhiber l’ovulation si elle est en excès. Un taux D 20 mg/ml indique la normalité. La progestérone est sécrétée par le corps jaune. Elle est normalement D 1 mg/ml en phase folliculaire et P 10 mg/ml après l’ovulation.
3. L’échographie de l’ovaire, grâce à une sonde à ultrasons introduite dans le vagin, permet de mesurer les ovaires et de surveiller la croissance des follicules. On peut prévoir l’ovulation quand le diamètre du follicule atteint de 18 à 20 mm.
Pour chercher à savoir si les voies génitales sont normales, les investigations suivantes doivent être menées:
4. L’hystérosalpingographie est une radiographie de l’utérus et des trompes après injection d’un produit de contraste iodé. Le liquide injecté dessine le contour intérieur de la cavité utérine et des trompes. On suit la progression du liquide et on prend plusieurs clichés. L’hystérographie indique s’il existe un obstacle (obstruction ou sténose) sur le trajet des trompes ou une anomalie de l’utérus.
5. L’hystéroscopie consiste à introduire un petit tube optique dans la cavité utérine, au travers du vagin. On peut ainsi voir à l’intérieur et dépister des anomalies telles que polypes, fibromes, cloisons, synéchies ou anomalies de l’endomètre.
6. La cœlioscopie est un examen déterminant. On introduit un tube optique, sous anesthésie générale, au niveau de l’ombilic et on peut ainsi voir tous les organes féminins: utérus, ovaires, trompes. On peut diagnostiquer des obturations tubaires, des infections, des adhérences, des kystes de l’ovaire, de l’endométriose, etc. La cœlioscopie permet aussi des gestes chirurgicaux (sans ouverture du ventre) pour supprimer les anomalies observées.
7. L’examen du col de l’utérus et de la glaire qu’il sécrète permet de retrouver d’exceptionnelles sténoses du col de l’utérus. Mais, surtout, il permet de juger des qualités de fluidité de la glaire en période d’ovulation. Le test postcoïtal, ou test de Huhner, permet d’apprécier le nombre des spermatozoïdes à mobilité progressive qui se trouvent dans la glaire quelques heures après un rapport sexuel.
8. Biopsie d’endomètre : pour savoir si l’endomètre est apte à l’implantation, . En ramenant un minime fragment d’endomètre grâce à une fine curette, la biopsie permet d’analyser au laboratoire l’aspect de la muqueuse et de dépister des infections ou des anomalies d’origine hormonale.
Au terme de ces investigations, on a parfois trouvé chez la femme l’une de ces diverses causes d’infécondabilité: anomalie de l’ovulation et insuffisances hormonales; maladie de l’ovaire (kyste ou endométriose); obturation des trompes; infection génitale; anomalie anatomique.
Le diagnostic ainsi établi va permettre de traiter les anomalies décelées.
Mais il faut savoir que, le plus souvent, la stérilité provisoire est due à l’addition d’une insuffisance de l’homme et d’une insuffisance de la femme. L’un et l’autre aurait peut-être eu des enfants avec un partenaire plus fertile. Dans ce cas, le traitement consistera à améliorer en même temps la fertilité des deux partenaires. Ce sont souvent ces cas que l’on appelle stérilités inexpliquées. La tentation est alors grande de trouver une cause minime à laquelle on donne de l’importance, par exemple une réaction immunologique antispermatozoïdes, ou encore de dire qu’il s’agit d’une stérilité psychogène.

Les traitements la Stérilité
Chez l’homme, il existe très peu de possibilités de traitement, car l’insuffisance des spermatozoïdes reflète une anomalie définitive (constitutionnelle ou acquise) des testicules ou de l’appareil génital.
Lorsque l’insuffisance provient d’un manque de sécrétion des hormones hypophysaires (FSH), on peut traiter l’homme par des injections de gonadotrophines (humaines ou recombinantes). Le traitement doit durer au moins trois mois pour qu’une spermatogenèse s’établisse et aboutisse à des spermatozoïdes dans l’éjaculat. Le traitement doit être prolongé.
Lorsque l’anomalie provient d’une obstruction au niveau de l’épididyme ou du canal déférent, il est possible d’opérer pour rétablir une perméabilité des conduits. Mais, de plus en plus, on s’adresse à la P.M.A., ou procréation médicalement assistée .
Chez la femme, l’éventail thérapeutique est plus large. Lorsqu’il s’agit d’une stérilité tubaire par sténose ou obstruction des trompes, ou par adhérences, on peut s’adresser en premier lieu à la chirurgie, qui rétablit la perméabilité. Cette chirurgie est de plus en plus souvent pratiquée par cœlioscopie. En cas d’échec de la chirurgie, on pratique la P.M.A. La chirurgie peut aussi résoudre les problèmes utérins (polypes, fibromes, cloisons, anomalies du col, etc.) et les problèmes ovariens (kystes, endométriose, etc.).
Lorsqu’il s’agit d’une stérilité fonctionnelle ovarienne, on a recours aux médicaments inducteurs de l’ovulation, qui entraînent une meilleure croissance folliculaire puis une meilleure ovulation. Cette stimulation peut être utilisée isolément ou en association avec les inséminations artificielles.
Lorsqu’il existe une infection, aiguë ou chronique, parfois plus ou moins larvée (à bas bruit), de l’appareil génital de l’un des deux membres du couple, on prescrit une antibiothérapie aux partenaires.
Dans tous les cas, quand, après deux ans de traitements conventionnels, aucune grossesse n’a été obtenue, il est raisonnable de recourir à la P.M.A., qui apporte une solution pour de nombreux couples

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