HEMOCHROMATOSE

HEMOCHROMATOSE
Prévalence > 1/1 000.
=> Fréquent dans une population donnée (ex : Bretagne).
• Rare maladie génétique totalement curable.
• Gène atteint sur le bras court du chromosome 6.
=> Entraîne une hyperabsorption intestinale du fer.
• Mode de transmission : autosomal récessif (parents hétérozygotes).
• Répartition égale (homme – femme) mais différée et moins importante au niveau des signes chez la femme.
1. Anatomie pathologique
• Au début : fer exclusivement dans les hépatocytes au niveau péri-portal.
• Puis nécrose hépatocytaire avec remplacement fibreux.
• Fibrose puis cirrhose hépatique.
2. Signes cliniques

Jusqu’à 30 ans A partir de 30 ans A partir de 50 ans A partir de 60 ans
Asymptomatique Mélanodermie
Asthénie
Arthropathies Diabète, cirrhose
Cardiomyopathie
Hypogonadisme Cancer du foie

A) Asthénie majeure
• Depuis longtemps.
• Penser à doser :
– Fer sérique.
– Saturation de la transferrine.
B) Atteinte cutanéo-phanérienne
• Mélanodermie
=> Teinte de peau marron grisâtre.
=> Prédominant au niveau des zones découvertes, mamelons et bourses.
• Ongles plats et blancs
• Ichtyose
=> Aspect en écailles de poisson.
=> Au niveau des épaules et face externe des jambes +++
C) Signes articulaires
• Homme ou femme jeune de 30-40 ans, se plaignant de douleurs de type inflammatoire, par poussées pendant 10-15 jours, puis disparaissant pendant des mois.
• Douleurs évocatrices par le siège
=> Articulations métacarpo-phalangiennes.
=> Articulations interphalangiennes proximales des 2ème et 3ème doigts.
= Signe de la poignée de main douloureuse.
• Peut toucher aussi les poignets, doigts de pied, hanches.
• Radiologie
=>Ostéoarthropathie sous-chondrale microgéodique et de condensation.
=> Chondrocalcinose articulaire.
D) Signes hépatiques
• Hépatomégalie.
• Lobe gauche essentiellement.
• Peut être énorme : 20-30 cm.
• Pouvant être totalement silencieuse
=> Pas d’insuffisance hépatocellulaire.
=> Pas d’hypertension portale.
• ± petite cytolyse (stade évolué)
=> Ne dépassant jamais trois fois la limite supérieure de la normale.
E) Autres signes
• Diabète insulino-dépendant.
• Myocardiopathie.
=> Trouble du rythme paroxystique.
=> Puis insuffisance cardiaque globale.
• Impuissance.
3. Eléments du diagnostic
• Fer sérique augmenté (> 25).
• Saturation de la transferrine augmentée (> 50%).
• Ferritine normale assez longtemps, augmente plus tard.
Diagnostic différentiel
• Devant Fer et Saturation augmentés :
=> Cytolyse (foie, muscles, GR…).
=> Médicaments.
• Devant Ferritine augmentée :
=> Syndrome inflammatoire.
=> Cytolyse (foie, muscles, GR…).
=> Alcoolisme.
=> Thésaurismoses.
=> Tumeurs.
4. Diagnostic génétique
• Mutation C 282 Y.
• Mise en évidence par simple analyse de sang.
• Test très puissant : 95%.
5. Conduite à tenir
• Fer + Saturation.
• IRM +++
=> Le fer induit un hyposignal dans le foie.
=> Proportionnel à la surcharge.
= quantifie la surcharge en fer.
• PBH à proscrire, n’est plus nécessaire.
• Recherche de la mutation.
6. Retentissement
• Os et articulations.
• Foie => PBH :
– Cirrhose ?
– Nodules dépourvus de fer ?
Remarque : PBH car risque de cancer ensuite.
7. Diagnostic différentiel de l’hémochromatose
A) Surcharge en fer secondaire à une maladie hématologique
• Thalassémie majeure.
B) Hépatosidérose dysmétabolique
• Ferritine augmentée.
• Fer sérique et Saturation : normal.
=> Hépatosidérose non hémochromatosique.
• Surcharge mise en évidence dans un contexte polydysmétabolique.
=> BMI, hyperlipidémie, diabète, HTA…
• Augmente le risque cancéreux général.
• Augmente le risque vasculaire.
C) Hépatosidérose secondaire à l’état de cirrhose
• Sujet avec cirrhose alcoolique.
• Transferrine et Saturation augmentés (cytolyse).
• Ferritine augmentée.
=> Surcharge parenchymateuse dans certains nodules.
=> Précurseur d’un carcinome hépatocellulaire ?
8. Traitement
A) Curatif
1) Des complications viscérales
• Articulations
=> Traitements physiques.
=> Immobilisation.
=> AINS.
=> Synoviorthèses.
• Diabète
=> Insuline.
• Cœur
=> Traitement du trouble du rythme.
=> Traitement de l’insuffisance cardiaque décompensée.
• Impuissance
=> Psychique ? (cas le plus fréquent).
=> Testostérone en gel.
2) De la surcharge en fer = saignées
• Traitement d’attaque
=> Saignées rapprochées, toutes les semaines, de façon prolongée.
– 400 cc chez la femme.
– 500 cc chez l’homme.
=> Faire boire abondamment autour du temps de la saignée pour éviter l’hypovolémie et une hypotension artérielle.
=> Surveillance = ferritinémie : diminution régulière avec les saignées.
=> Poursuivre les saignées jusqu’à effondrement de la ferritine ( En fin de traitement, reprendre la surveillance du fer (va s’effondrer).
=> Fréquent : diminution d’1-2 g/dl d’hémoglobine par carence martiale.
• Traitement d’entretien
=> Saignées à vie, mensuelles, trimestrielles…
=> But : maintenir le fer et les réserves à des taux normaux.
• Efficacité des saignées
=> Diagnostic avant les signes cliniques
– Espérance de vie normale.
– Qualité de vie normale.
=> Diagnostic au moment des signes cliniques
– Espérance de vie normale.
– Les signes articulaires répondent mal au traitement, ne disparaissent pas.
=> Diagnostic dans les formes évoluées
– Pronostic fonctionnel correct (cœur, foie).
– Espérance de vie amputée par le risque important de CHC (X200).
B) Traitement préventif
1) De la surcharge en fer
• Pas de régime, pas de supplémentation en fer +++.
• Eviter l’alcool.
2) Dans la famille
• Enquête phénotypique et génotypique.
• Parents, fratrie, enfants…
• Lié à la grande prévalence de la maladie.
3) Du carcinome hépatocellulaire
• AlphaFP et échographie tous les 6 mois.
• Dans un groupe à risque :
– Homme > 55 ans.
– Cirrhose.
– Surcharge initiale +++
– (± NHDF).
– Co-carcinogènes.

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