Examen gynécologie
Introduction
Deux situations vont amener une patiente à » subir » un examen gynécologique :
– La patiente présente une pathologie qui nécessite un examen gynécologique, il s’agit donc d’une consultation dans le cadre d’une démarche diagnostique, s’adressant à une patiente présentant une pathologie,
– La patiente ne présente pas de pathologie gynécologique, elle vient pour un examen gynécologique systématique, il s’agit alors d’une démarche de dépistage, s’adressant à une patiente ne présentant pas à priori, de pathologie.
Bien que le suivi gynécologique systématique des patientes soit recommandé, il n’est pas obligatoire dans notre pays (comme le suivi des grossesses par exemple), ainsi beaucoup de patientes ne consulteront leur gynécologue qu’en cas de problème.
Quoi qu’il en soit, l’examen gynécologique obéit à des règles simples qui doivent être toujours appliquées. La première de ces règles est que l’examen ne doit pas être une corvée douloureuse pour la patiente. Il appartient donc au médecin de rendre cette consultation aussi peu traumatisante que possible pour la patiente et de s’adapter à la situation et à son psychisme.
1- La consultation gynécologique
1.1 L’interrogatoire
Il s’agit d’un temps capital et indispensable. Il doit dans un premier temps être l’occasion de » détendre l’atmosphère « , de mettre la patiente en confiance pour qu’elle puisse se confier en toute quiétude à son médecin.
L’interrogatoire a trois objectifs principaux :
– Déterminer le ou les motifs de la consultation,
– Répertorier les antécédents personnels et familiaux de la patiente,
– Faire décrire la symptomatologie fonctionnelle de la patiente.
1.1.1 Le motif de la consultation
Parfois il s’agit d’une simple visite de surveillance dans le cadre d’un suivi gynécologique systématique, il n’y a donc pas de motif précis de consultation.
Parfois il s’agit d’une pathologie précise qui amène la patiente à consulter.
Ailleurs enfin, le motif est complexe, difficile à exprimer pour la patiente, c’est alors que l’expérience, le tact, l’intuition et la personnalité du gynécologue prennent toute leur importance.
1.1.2 Les antécédents
Il faut tout d’abord préciser le milieu socioéconomique, l’âge et le contexte familial de la patiente.
Les antécédents personnels :
Les antécédents gynécologiques :
– Puberté : âge de survenue, troubles éventuels, traitements reçus,
– Description des cycles : régularité, abondance des règles, syndrome prémenstruel,
– Contraception : nature, durée, tolérance,
– Pré-ménopause ou ménopause : date, modalité, traitements.
Les antécédents obstétricaux
– Nombre de grossesses, gestité, parité, dates des accouchements,
– IVG, FCS ou GEU,
– Pathologie des grossesses, des accouchements et des suites de couche.
Les antécédents médicaux
La recherche doit être guidée par le motif de la consultation. Noter la prise de médicaments, l’existence d’allergies…
Les antécédents chirurgicaux
Plus particulièrement les antécédents de chirurgie gynécologique et digestive.
Les antécédents familiaux
– De maladies générales : diabète, HTA, hypercholestérolémie familiale, pathologie thrombo-embolique ou cardio-vasculaire,
– Pathologie tumorale : cancer du sein et cancer pelvien,
– Pathologies en rapport avec une maladie familiale génétique.
Le conjoint
Nombre de partenaires, changement de conjoint, pathologie du ou des conjoints.
Au terme de cet entretien, le gynécologue doit déjà savoir si la patiente appartient à un groupe à risque pour certaines pathologies ou si elle présente des contre-indications à certains traitements gynécologiques.
1.1.3- La symptomatologie fonctionnelle
En dehors des situations où la patiente vient pour un bilan gynécologique systématique, une pathologie gynécologique l’aura amenée à consulter. Les motifs habituels de consultation en gynécologie sont :
les saignements anormaux
– hypoménorrhées ou hyper : règles 8 jours,
– oligoménorrhées : règles trop peu abondantes,
– polyménorrhées : règles trop abondantes,
– hyperpolyménorrhées = ménorragies,
– pollakiménorrhées : cycles courts,
– spanioménorrhées : cycles longs,
– métrorragies : saignements anormaux d’origine utérine sans rapport avec les règles.
les aménorrhées : absence de règles
– l’aménorrhée primaire : la patiente n’a jamais eu de règles depuis la puberté,
– l’aménorrhée secondaire : la patiente, après une période plus ou moins longue de règles normales, ne présente plus de cycle.
les leucorrhées : écoulements non sanglants par l’orifice vaginal
– les leucorrhées physiologiques,
– les leucorrhées pathologiques.
les algies pelviennes
– Algies pelviennes aiguës,
– Algies pelviennes chroniques.
la stérilité
– Primaire,
– Secondaire.
la pathologie mammaire
les troubles de la vie sexuelle
2- L’examen clinique
Touchant l’intimité même de la femme, il est souhaitable de commencer l’examen gynécologique par un examen général avant d’aborder l’examen gynécologique lui-même. Ce dernier sera réalisé tout en expliquant et en commentant, pour permettre à la patiente de se détendre. Un bon relâchement étant indispensable à la réalisation d’un examen complet. Rappelons que l’examen gynécologique doit être réalisé vessie vide et au mieux rectum vide également.
3- L’examen général
L’état général de la patiente doit être rapidement apprécié, notamment sa morphologie (poids, taille), l’existence d’une éventuelle altération de l’état général ou de pathologie des autres appareils.
3.1 L’examen gynécologique
3.1.1 L’examen abdominal
En décubitus dorsal, jambes allongées puis semi-fléchies, paroi abdominale bien relâchée.
– l’inspection fait un inventaire des cicatrices faisant préciser à nouveau les interventions correspondantes. L’orifice ombilical, la région sus pubienne et les orifices hernières seront étudiés avec minutie,
– la palpation comporte notamment la recherche d’un syndrome tumoral abdomino-pelvien, d’une douleur abdomino-pelvienne et d’une anomalie des fosses lombaires,
– la percussion a moins d’intérêt.
3.1.2 L’examen périnéal
C’est le premier temps de l’examen gynécologique proprement dit, il est réalisé en position gynécologique, d’abord au repos puis éventuellement lors d’efforts de poussée. On notera :
– Les signes d’imprégnation hormonale réglant la trophicité des organes génitaux externes et le développement des caractères sexuels secondaires : pilosité, pigmentation, développement des grandes lèvres et du clitoris (sous la dépendance des androgènes) et des petites lèvres (sous la dépendance des estrogènes),
– La présence d’une pathologie infectieuse du revêtement cutanéo-muqueux ou des glandes de Skene et de Bartholin,
– L’existence de séquelles obstétricales à type de déchirure, d’épisiotomie ou de fistule.
La distance ano-vulvaire est également un élément important à noter.
3.1.3 L’examen pelvien
Il commence par l’examen au speculum et ensuite par le toucher vaginal.
3.1.3.1 L’examen au spéculum
Manière de tenir le speculum
Rotation intra-vaginale du speculum Mise en place du speculum :
– écarter les lèvres
– éviter la zone urétrale
– appuyer sur la fourchette
– viser en bas et en arrière
Préalablement lubrifié de sérum physiologique (jamais d’antiseptiques ni de corps gras), le spéculum est introduit de façon atraumatique. Les bords des lames fermées prennent appui sur la fourchette vulvaire après ouverture de la vulve par écartement des petites lèvres. Les valves sont donc placées verticalement dans l’axe de la fente vulvaire. Puis en poussant le spéculum, on fait une rotation de 90° sur l’horizontal en visant une direction à 45° du plan de la table vers la pointe du sacrum. Arrivé au contact du col, le spéculum est ouvert, le col doit être bien visible. Si le col n’est pas vu, il faut prendre un spéculum plus long.
L’examen au spéculum doit souvent être précédé d’un nettoyage à la compresse sèche (au bout d’une pince) des sécrétions vaginales. On peut alors observer :
Le col utérin :
Il est petit, conique avec un orifice punctiforme chez la nullipare, plus ou moins gros et déchiré chez la multipare. La zone de jonction squamo-cylindrique entre muqueuses de l’endo- et de l’exocol est parfois visible spontanément, parfois elle est remontée dans l’endocol chez la femme ménopausée.
L’examen de la glaire cervicale :
C’est un examen simple, praticable au cabinet du médecin, et fournissant des renseignements importants en particulier dans les explorations de stérilité. Le moment privilégié de l’examen de la glaire cervicale se situe au point le plus bas de la courbe thermique, dans les 24 heures précédant l’ovulation. C’est alors que l’on peut apprécier au mieux ses caractères physiologiques.
La glaire cervicale est une sécrétion :
– abondante,
– claire, transparente comme de l’eau de roche,
– filante, se laisse écarter sans se rompre, entre le mors d’une pince longuette,
– son pH est supérieur à 7, alcalin,
– au microscope, elle est acellulaire,
– elle cristallise en feuilles de fougère, à la dessiccation lente.
Ces caractères correspondent à trois faits
– Existence d’une bonne imprégnation estrogénique, donc d’une sécrétion estrogénique ovarienne probablement satisfaisante,
– Absence de sécrétion progestéronique : ceci signifie que la femme est en phase folliculinique du cycle. Ces caractères de la glaire permettent en outre d’affirmer l’absence de grossesse actuelle puisqu’il n’y a pas d’imprégnation progestéronique,
– Absence d’infection de l’endocol, qui se traduit par la présence de polynucléaires dans une glaire louche et peu filante.
D’ailleurs, la constatation d’une glaire claire et filante au cours d’un syndrome douloureux pelvien permet d’affirmer avec une quasi-certitude l’absence d’infection génitale haute actuellement évolutive. En cas d’endométrite, la glaire cervicale est toujours louche et envahie de polynucléaires.
L’absence ou la rareté de la glaire cervicale au 13e jour du cycle peut signifier :
– une insuffisance estrogénique ovarienne dont l’étiologie est à rechercher (dysfonctionnement ovarien ou ménopause …),
– un défaut de réceptivité des cellules cervicales aux estrogènes,
– voire une destruction plus ou moins poussée des cellules cervicales par une cautérisation intempestive du col.
A l’opposé, la réapparition d’une glaire cervicale après la ménopause évoque une thérapeutique estrogénique et, en son absence, invite de recherche une tumeur ovarienne secrétante.
L’hystérométrie
Elle doit être réalisée en première partie de cycle en l’absence de grossesse et d’infection en cours. On saisit le col à l’aide d’une pince de Pozzi et on monte doucement dans la cavité utérine un hystéromètre rigide ou souple. La cavité utérine normale mesure de 70 à 85 mm.
Le vagin
Il est examiné en retirant le spéculum. On note sa trophicité, on recherche des leucorrhées, des irrégularités, voire des malformations du vagin. L’étude du vagin est également capitale dans les prolapsus.
3.1.3.2 Le toucher vaginal
Définition
C’est l’introduction de deux doigts dans le vagin, il permet, couplé au palper abdominal, d’explorer la cavité pelvienne.
Technique
On utilise deux doigts (index et médius) ou un seul en cas d’atrophie vaginale (l’index), protégés par un doigtier stérile à usage unique
Pour que l’exploration soit la plus profonde possible, il faut que le maximum de longueur digitale soit utilisable.
L’index appuyant fortement sur la fourchette, le médius se dégage et vient très aisément se mettre à côté de l’index. Les doigts sont tout d’abord orientés en bas et en arrière (45° environ) puis on les horizontalise.
La main abdominale » ramène » vers les doigts vaginaux le contenu viscéral pelvien.
Résultats
Le TV permet d’apprécier les éléments suivants :
– La face postérieure de la vessie et l’urètre terminal,
– Le col utérin dans sa consistance, son volume, sa forme, sa mobilité, sa longueur, son ouverture,
– Le vagin et son cul de sac postérieur répondant au cul de sac de Douglas,
– Le corps utérin dans sa taille, sa position, sa forme, sa consistance, sa mobilité et sa sensibilité,
– Les annexes et notamment les ovaires sont palpables à travers les culs de sac vaginaux latéraux.
Limites
Le TV est limité par
– Le fait qu’un droitier explore mieux le côté droit du vagin, il peut être utile de répéter le toucher avec la main gauche,
– Les patientes obèses sont également difficiles à examiner car la main abdominale ne peut ramener correctement le fond utérin, la paroi étant trop épaisse,
– En cas d’atrophie vaginale, l’examen doit être fait à un seul doigt, il sera de toute façon pénible pour la patiente,
– Enfin, chez une patiente vierge, il convient d’éviter l’examen au spéculum et le TV.
3.1.3.3 Le toucher rectal
Il n’est pas systématique, il peut être utile de le combiner au TV dans certaines situations (prolapsus, endométriose…). Il peut également rendre des services quand l’examen vaginal est peu performant (vierge, femme âgée).
4- L’examen sénologique
Il peut faire suite ou précéder l’examen pelvien
4.1 L’inspection
– Les dissymétries : on recherchera dès l’inspection une dissymétrie des deux seins dans leur taille et leur forme,
– Les anomalies de forme du sein : certaines tumeurs déforment le sein,
– Les anomalies cutanées : il peut exister des phénomènes dits » de peau d’orange » ou des zones inflammatoire rougeâtres,
– Les anomalies de l’aréole : l’existence d’un mamelon ombiliqué, d’un aspect d’eczéma du mamelon.
4.2 La palpation
Elle doit être réalisée mains réchauffées, bien à plat en faisant rouler la glande sur le grill costal. Elle doit être méthodique, quadrant par quadrant, la topographie des éventuelles anomalies doit être précisée. On recherchera les nodules, les zones empâtées correspondant à de la mastose. Les zones douloureuses seront également répertoriées.
Il est parfois utile de rechercher un écoulement mamelonnaire, par pression du sein. La palpation des seins doit être accompagnée de la palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires.
4.3 Le rythme des examens gynécologiques
Il faut distinguer le suivi systématique sur le plan gynécologique et les consultations motivées par une pathologie.
Un examen gynécologique systématique doit être réalisé tous les ans à partir du début de l’activité sexuelle. Ces examens devraient être poursuivis tout au long de la vie de la patiente. Les frottis doivent commencer également avec la vie sexuelle, la plupart des auteurs considèrent qu’il est inutile de réaliser des frottis au delà de 65 ans (sauf si la patiente n’a jamais eu de frottis avant). L’examen des seins doit commencer de manière annuelle vers la trentaine (voire plus jeune chez les femme à risque de cancer familial) et poursuivi toute la vie, le cancer du sein étant très fréquent chez la femme âgée.
En plus de ces examens systématiques, qui correspondent souvent au renouvellement d’une pilule, à une surveillance de stérilet ou d’un traitement substitutif de ménopause, il faut apprendre aux patientes à consulter en cas de problème. Cette notion n’est pas toujours bien perçue par les patientes qui ne s’inquiètent pas pour une métrorragie post-ménopausique, une boule dans le sein ou une incontinence urinaire d’effort … Le rôle du médecin est donc fondamental dans l’éducation de la patiente à ce qui doit l’amener à consulter.
5- Les examens complémentaires en gynécologie
Les examens complémentaires en gynécologie (comme dans les autres spécialités) ne doivent être demandés qu’après avoir fait un examen clinique soigneux. Il est en effet essentiel de prévoir un plan d’exploration en fonction des données de la clinique afin d’éviter de demander des examens complémentaires inutiles, coûteux, parfois pénibles pour la patiente, voire réellement dangereux.
5.1 La courbe ménothermique
5.1.1 Technique
Cette courbe trace le relevé de la température rectale prise tous les matins au réveil, à la même heure, avec le même thermomètre. Elle est inscrite sur un papier où la patiente devra porter, outre la température du matin :
– les règles,
– les douleurs pelviennes,
– les saignements intermenstruels,
– les thérapeutiques prises,
– les dates des rapports sexuels.
5.1.2 Résultats
La courbe ménothermique normale comporte deux plateaux (Figure : Aspect normal de la courbe ménothermique) :
– Un plateau au-dessous de 37° correspondant à la phase post-menstruelle et se poursuivant pendant toute la phase folliculinique (température oscillant autour de 36°6),
– Après l’ovulation, la courbe thermique remonte au-dessus de 37° et atteint en 2 à 4 jours 37° 0,2. Ce plateau hyperthermique qui traduit l’influence de la progestérone sécrétée par le corps jaune va se maintenir 10 à 11 jours. La veille des règles, la température s’abaisse brusquement traduisant la fin de la sécrétion progestative du corps jaune.
Principaux renseignements fournis par la courbe thermique
Pour qu’une courbe soit interprétable, il faut qu’elle soit construite avec soin et couvre plusieurs cycles menstruels. La courbe thermique renseigne sur le fonctionnement de l’ovaire, et plus précisément sur trois points :
– l’ovulation,
– la durée du corps jaune,
– la grossesse.
L’ovulation
La courbe thermique ne fournit qu’une probabilité d’ovulation en montrant l’existence vraisemblable d’un corps jaune. La certitude de l’ovulation ne peut être fournie que par la survenue d’une grossesse ou l’examen coelioscopique en période ovulatoire. On peut ainsi dépister des cycles anovulatoires et des ovulations tardives dans le cycle.
La durée du corps jaune
Elle est jugée sur la durée du plateau hyperthermique. Normalement, la phase progestative du cycle varie peu dans sa durée, de 14 jours plus ou moins 2 jours. Mais on peut observer des plateaux progestatifs courts évoquant une insuffisance du corps jaune, voire un corps jaune abortif.
La grossesse
– Un plateau progestatif de 21 jours permet d’affirmer avec certitude une grossesse au tout début, renseignements particulièrement précieux chez une femme suivie pour stérilité ou ayant des antécédents de grossesse ectopique,
– A l’inverse, lors d’un retard de règles, on peut affirmer l’absence de grossesse lorsqu’il n’y a pas de plateau hyperthermique. De même, au cours d’une grossesse menacée dans les premières semaines, la chute de la température au-dessous de 37° signifie la mort de l’oeuf.
Il est à noter que dans près de 20 % des cas, la courbe thermique est difficile voire impossible à interpréter en raison d’une montée thermique en plusieurs paliers ou d’une désarticulation complète.
Indications
La courbe ménothermique est utile en cas de bilan d’infertilité. Elle permet de déterminer la qualité des ovulations de la patiente.
6- Les examens cytohistologiques
6.1 Les frottis cervico-vaginaux
Examen cytologique, le FCV a un but essentiel : le dépistage des cancer du col utérin. Plus accessoirement il apportera des renseignements d’ordre hormonal et il peut également permettre de retrouver certains agents infectieux.
La technique
Il doit être réalisé avant le toucher vaginal, lors de l’examen au spéculum. Il est préférable qu’il soit pratiqué en début de cycle en dehors des règles et de tout épisode infectieux, quand la glaire cervicale est abondante et claire. La présence de leucorrhées sales accompagnées d’irritations muqueuses doit faire reporter la réalisation du frottis. De même, chez les femmes ménopausées présentant une atrophie vaginale, il est préférable de traiter localement par une estrogénothérapie avant de réaliser le FCV. Le FCV est un geste simple qui peut (devrait) être réalisé par tout médecin.
Le prélèvement doit être précédé d’un essuyage doux du col à l’aide d’une compresse montée à l’extrémité d’une pince longuette. Cette exposition du col va permettre de réaliser un frottis étagé à trois niveaux.
Le prélèvement vaginal
Il est réalisé à l’aide de l’extrémité arrondie de la spatule d’Ayre, on balaie le cul de sac vaginal postérieur en remontant dans les culs de sacs latéraux. Le matériel cellulaire recueilli à l’extrémité de la spatule est ensuite étalé sur une lame de verre, en évitant de repasser au même endroit, pour obtenir un étalement régulier des cellules. La fixation se fait immédiatement à l’aide d’un spray, projeté perpendiculairement à la lame, à une vingtaine de cm de distance pour éviter le décollement des cellules.
L’exocol
Le but est d’obtenir les cellules de la zone de jonction entre épithélium malpighien et glandulaire, lieu de naissance des dysplasies du col. Cette zone se situe à la frontière circulaire entre la surface lisse et rosée exocervicale et la zone rouge périorificielle plus granitée (ce repère est approximatif, il se définit bien sûr de façon plus précise à la colposcopie après application d’acide acétique). On positionne l’extrémité effilée de la spatule d’Ayre au contact de l’orifice cervical externe et, par un mouvement rotatif, on balaie concentriquement la totalité de la zone de jonction. Le matériel cellulaire recueilli est également étalé sur une lame et fixé.
L’endocol
Un écouvillon est introduit dans le premier centimètre du canal endocervical et, par un mouvement de va et vient à l’intérieur de l’endocol, on recueille les cellules glandulaires et le mucus endocervical. On déroule sur plusieurs lignes le suc recueilli sur le coton, sur toute la surface de la lame. Les cellules sont ainsi retrouvées en traînée et en file indienne, ce qui permet une meilleure interprétation lors de la lecture du frottis. La fixation doit également être immédiate. Les prélèvements à la brosse ne sont pas conseillés systématiquement car ils sont souvent plus hémorragiques.
Tous frottis doit être accompagné de renseignements cliniques facilitant l’interprétation de l’histologiste. L’âge de la patiente, le statut ménopausée ou non, enceinte ou non, la date des dernières règles doivent être notés. L’existence d’antécédent de pathologies cervicales doit être également précisée à l’histologiste.
Indications, contre-indications
La réalisation systématique des FCV a permis de faire régresser la fréquence du cancer du col de l’utérus qui est le 4e cancer de la femme en France alors qu’il reste le premier dans les pays sous-développés qui n’ont pas mis en place de politique de dépistage.
Il faut commencer à réaliser les FCV au moment du début de la vie sexuelle. A cette période, les frottis doivent être réalisés tous les ans pendant 3 ans, puis, s’ils sont normaux, on peut espacer les frottis tous les 2 à 3 ans (en fonction des facteurs de risque). Toute anomalie à type de dysplasie, découverte au frottis, doit être confirmée par une biopsie, au mieux réalisée sous colposcopie.
Le frottis n’est pas un bon examen en présence d’une lésion végétante du col, il vaut mieux alors réaliser une biopsie.
Il faut éviter de réaliser le frottis dans certaines circonstances : l’infection vaginale et l’hémorragie génitale. Il est des moments où le frottis est plus difficile à interpréter : la grossesse, la deuxième moitié du cycle et la ménopause.
Les résultats du frottis
L’interprétation hormonale des frottis vaginaux.
Elle repose sur le fait que l’épithélium vaginal est sensible aux sécrétions ovariennes et principalement aux estrogènes.
Sous l’effet des estrogènes :
– la muqueuse vaginale s’épaissit,
– les cellules superficielles qui desquament sont éosinophiles et ont un noyau pycnotique.
Tout ce que l’on peut dire, c’est que » plus il y a de cellules superficielles éosinophiles, plus grande est l’imprégnation estrogénique « . Mais les causes d’erreurs sont nombreuses, venant de phénomènes modifiant cette cytologie (infection vaginale, influence de la progestérone, rapports sexuels…) de sorte qu’il est inconcevable de prétendre juger de l’hormonologie d’un cycle menstruel sur les frottis cyto-hormonaux.
L’interprétation cytologique du frottis
C’est de loin la plus intéressante. La classification des lésions des cellules épithéliales observées au FCV est ancienne et a fait l’objet de nombreuses modifications au fil des années
Tableau 1 : Classifications utilisées pour les anomalies des cellules épithéliales
Ancienne terminologie Résultats histologiques (biopsies) Résultats cytologiques (frottis
Cervicite à HPV Condylome plan Lésions de bas grade
Dysplasie légère CIN1
Dysplasie modérée CIN2 Lésions de haut grade
Dysplasie sévère CIN3
Carcinome in situ Carcinome in situ
Actuellement, c’est la classification de Bethesda qui doit être utilisée pour les anomalies des cellules épithéliales. Une grille de réponse aux FCV a été récemment proposée par l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) faisant tout d’abord état de la qualité du prélèvement puis du diagnostic . Chacune des réponses du FCV aboutit à une prise en charge bien codifiée, tenant compte du fait que le frottis peut avoir sur- ou sous-estimé une lésion.
Résultats des frottis tels qu’il doivent être rendus (recommandations ANAES)
Qualité du prélèvement :
– Satisfaisant pour évaluation,
– Satisfaisant mais limité par :
– Non satisfaisant en raison de :
Diagnostic
FCV normal
Modifications cellulaires bénignes
– Infection (trichomonas, mycose, herpes, Actinomycose …),
– Modifications réactionnelles ( inflammation, atrophie, radiation, stérilet …).
Anomalies des cellules épithéliales :
– Cellules malpighiennes,
– Atypies cellulaires malpighiennes de signification indéterminée (ASCUS),
– Lésions intra épithéliales de bas grade,
– Lésions intra épithéliales de haut grade,
– Carcinomes malpighiens,
– Cellules glandulaires,
– Atypies cellulaires glandulaires de signification indéterminée (AGCUS),
– Adénocarcinome in situ,
– Adénocarcinome invasif.
6.2 Les biopsies
Si les examens cytologiques comme le FCV sont des examens de dépistage, ce sont les biopsies qui vont permettre des diagnostics histologiques précis. Ainsi, si les frottis de dépistage sont du ressort du médecin praticien, les biopsies doivent être pratiquées par le spécialiste de gynécologie.
Biopsie du col
On la fait avec une pince spéciale dite pince à biopsie de col, après épreuve au Lugol sur le col et, au mieux, sous repérage colposcopique. Le prélèvement est fait au niveau d’une zone iodo-négative, à la jonction entre les deux épithéliums pavimenteux et cylindrique (zone de jonction squamo-cylindrique). La réponse fournie par l’anatomopathologiste est plus précise que celle du cytologiste. En fonction de la hauteur de l’épithélium concerné par les anomalies cellulaires, on parlera de CIN1 (cervical intra epitheliale neoplasia), de CIN2, de CIN3 ou de CIS (carcinome in situ). L’une des limites de la biopsie est cependant qu’elle peut ne pas avoir portée sur la zone la plus anormale, et donc sous-estimer le stade de la lésion.
Biopsie de l’endomètre
Technique
Elle se fait à la sonde de Novak ou à la pipelle de Cornier.
Résultats
Elle fournit deux types de renseignements.
Renseignements d’ordre fonctionnel :
La biopsie de l’endomètre, faite 10 jours après l’ovulation, renseigne sur la fonction lutéale. L’imprégnation progestative est très aisément reconnue par l’anatomopathologiste qui juge de la qualité de l’endomètre en fonction de la date de la biopsie dans le cycle.
Renseignements d’ordre pathologique :
– diagnostic d’une hyperplasie ou au contraire d’une atrophie de l’endomètre, les deux pouvant être responsables de métrorragies.
– diagnostic d’un adénocarcinome de l’endomètre : la biopsie ramène des débris dont l’abondance même et l’aspect macroscopique sont déjà suspects. L’examen par l’anatomopathologiste confirme le diagnostic.
– beaucoup plus rarement le diagnostic d’une tuberculose de l’endomètre : il faut que la biopsie soit faite en fin de cycle car, pour être identifiable, un follicule tuberculeux doit avoir évolué 25 jours au moins.
Indications
La biopsie d’endomètre peut être réalisée en présence de métrorragies, chez la femme ménopausée ou non. Elle est également utile dans le cadre d’un bilan d’infertilité pour apprécier la maturation endométriale en cours de cycle.
Contre-indications
– La suspicion de grossesse : on pourrait en effet interrompre une grossesse.
– La suspicion d’infection génitale haute : la biopsie de l’endomètre sur une endométrite risque de faire flamber l’infection pelvienne.
La biopsie vulvaire et vaginale
On les réalise habituellement sous anesthésie locale, à la pince à biopsie. La biopsie vulvaire doit être réalisée devant toute lésion vulvaire dont le diagnostic est incertain et surtout chez la femme âgée chez laquelle le cancer de la vulve est plus fréquent. La biopsie vaginale est également à réaliser devant une lésion visible non étiquetée, elle peut également se faire sous colposcopie après test à l’acide acétique et au lugol.
– Les examens endoscopiques
Les examens endoscopiques ont connu en gynécologie le même essor que dans les autres spécialités ; ceci essentiellement grâce aux développements technologiques qui permettent l’exploration de toutes les cavités de l’organisme à l’aide d’endoscopes souples ou rigides, couplés à des caméras et des moniteurs de télévision, rendant la visualisation et le travail bien plus facile pour l’opérateur.
7.1 La vulvoscopie
C’est la visualisation de la région vulvaire à l’aide d’une loupe binoculaire grossissante. Ceci permet de mieux repérer les lésions de petites tailles et d’orienter de manière optimale les éventuelles biopsies. Cet examen reste cependant peu employé en pratique quotidienne.
7.2 La colposcopie
Définition
C’est l’étude de la muqueuse cervicale grâce à une loupe binoculaire grossissant 10 fois.
Technique
L’examen ne nécessite aucune anesthésie, le col doit être nettoyé avant l’examen. Une imprégnation d’acide acétique permet de repérer les zones acidophyles suspectes. Une imprégnation de Lugol ensuite permet de localiser les lésions à biopsier. Il existe tout une séméiologie colposcopique décrite qui permet à un opérateur entraîné de présumer avec une bonne corrélation des résultats histologiques.
Indications
Son intérêt essentiel est le repérage des zones suspectes permettant de guider la biopsie. Examen sans danger, mais nécessitant une grande habitude, la colposcopie a une grande importance dans le dépistage et le diagnostic précoces des cancers du col. Pour être utile la colposcopie doit permettre de bien visualiser la zone de jonction squamo-cylindrique ; si cette dernière n’est pas bien vue, la colposcopie doit être considérée comme non satisfaisante.
7.3 L’hystéroscopie
Définition
L’hystéroscopie est l’exploration endoscopique de la cavité utérine réalisée grâce à un hystéroscope relié à une source de lumière froide. Il existe plusieurs types d’hystéroscopie (HSC). Cet examen peut être réalisé dans un but diagnostique, on se contente de visualiser l’intérieur de la cavité utérine, aucune anesthésie n’est nécessaire. L’HSC peut également permettre des gestes chirurgicaux, il s’agit alors de l’hystéroscopie opératoire qui est habituellement réalisée sous anesthésie générale et que nous n’envisagerons pas dans ce cours.
Aspect hystéroscopique d’un utérus normal. Petite synéchie de l’ostium tubaire gauche
Technique
L’HSC doit être réalisée en période pré-ovulatoire, du 8 au 14e jour du cycle chez la femme en période d’activité génitale. Chez la femme ménopausée, il est préférable de prescrire avant l’examen des estrogènes à faible dose par voie générale, de manière à obtenir une ouverture du canal cervical et réaliser facilement cet examen en ambulatoire.
Il existe des hystéroscopes rigides et des hystéroscopes souples (fibroscopes). Le calibre est compris entre 2,5 et 5,2 mm. La source de lumière froide est identique à celle utilisée en coelioscopie.
Après badigeonnage du col avec une solution aseptique, le col est saisi avec une pince de Pozzi. La préhension du col n’est pas nécessaire avec le fibroscope souple. L’introduction de l’hystéroscope doit être douce et progressive. En ambulatoire, la distension de la cavité utérine doit être obtenue avec du sérum physiologique. En cas d’utilisation de CO2 pour distendre l’utérus sous AG, l’appareil d’insufflation doit être à débit contrôlé et réglable.L’endocol s’entrouvre devant l’extrémité de l’optique de l’hystéroscope qui doit progresser de façon douce et régulière. Le passage de l’orifice interne du col demande parfois beaucoup de patience. L’introduction de l’hystéroscope doit être atraumatique et l’appareil doit suivre les méandres du canal endocervical. Lorsque l’endocol est franchi, l’hystéroscope pénètre dans la cavité utérine dont l’exploration peut commencer. Les faces, les bords, le fond, les ostia tubaires sont ainsi successivement examinés. Des prélèvements peuvent être réalisés. L’examen se termine par l’exploration rétrograde de la cavité de l’endocol et du canal cervical.
Incidents et accidents
L’orifice interne du col ne peut être franchi
Ceci est plus fréquent chez la femme ménopausée. Il est possible sous anesthésie locale de pratiquer une dilatation douce du col avec des bougies gommes de 2 à 5 mm.
La fausse route
Elle est liée à la non-observance des différents temps de la procédure. Il est indispensable de prendre du recul avec l’endoscope et l’on peut en général retrouver l’orifice cervical interne. Si la fausse route est importante avec un saignement, il est préférable d’interrompre la procédure.
L’hémorragie
Liée à un traumatisme de la muqueuse avec la pointe biseautée de l’endoscope. Il faut nettoyer l’endoscope, mais si le saignement est trop important il faut interrompre la procédure.
L’embolie gazeuse
Les quelques accidents décrits ont été observés après HSC sous anesthésie générale avec distension au CO2 de la cavité utérine. Elle ne doit pas exister avec les appareils modernes de surveillance de la pression qui ne doivent pas dépasser 100ml/min de débit de perfusion du CO2
Les images normales
En période d’activité génitale, l’endomètre est de teinte orange, mince, régulier en première partie de cycle. Il s’épaissit après l’ovulation et prend un aspect irrégulier, frangé en période prémenstruelle. Les orifices glandulaires sont visibles dès la phase proliférative sous la forme de petits points blancs. Les orifices tubaires présentent des mouvements contractiles traduisant une dynamique satisfaisante. En période post ménopausique, la muqueuse est atrophique au point d’épouser le relief du myomètre.
Les indications
Les indication de l’HSC se sont élargies très rapidement du fait de son innocuité par rapport à l’HSG, dont elle recouvre la plupart des indications. L’HSC permet d’explorer la muqueuse endométriale et la cavité utérine et de guider d’éventuelles biopsies. Ces meilleures indications sont :
– les troubles hémorragiques du cycle menstruel ou post-ménopausiques
– les bilans d’infertilité
– les bilans d’avortements à répétition
Les contre-indications
La principale contre indication à l’HSC diagnostique est l’hémorragie abondante qui rend l’examen ininterprétable. La grossesse est une contre-indication ainsi que les infections utérines ou annexielles en cours.
7.4 La cœlioscopie
Définition
La coelioscopie est l’exploration endoscopique de la cavité abdomino-pelvienne, préalablement distendue par un pneumopéritoine artifriciel. La C n’est pas un geste anodin, elle est réalisée habituellement sous anesthésie générale, et doit être pratiquée par un chirurgien capable de réaliser une laparotomie rendue nécessaire par une découverte per-opératoire ou par une complication iatrogène.
C’est un examen essentiel, qui a connu ces dernières années un essors très important grâce aux progrès technologique en matière de lumière froide, de contrôle du pneumopéritoine, et de toute l’instrumentation. Comme l’HSC, la C peut être réalisée à titre diagnostique ou à titre chirurgical, nous nous limiterons dans ce cours à la coelioscopie diagnostique.
Technique de la coelioscopie
L’anesthésie
La C se pratique sous anesthésie générale avec intubation car le pneumopéritoine et la position de Trendelenbourg de la patiente peuvent entraîner des troubles hémodynamiques graves.
La technique
La patiente est installée sous anesthésie en Trendelenbourg, on crée un pneumopéritoine : plusieurs points d’insufflation peuvent être utilisés (Tableau 3) :
– En sous ombilical : c’est le point classique,
– En sus ombilical : ce point est préféré par de nombreuses équipes car le péritoine y est adhérent à l’aponévrose musculaire, rendant le risque d’insufflation extra péritonéal minime,
– En sous costal gauche : cette voie est conseillée à chaque fois qu’il existe des risques d’adhérence sur la ligne médiane.
Tableau 3 : Recommandations sur » la voie d’abord initiale en coelioscopie gynécologique » (Conférence d’experts de Poitiers 1999)
1 – Aucune méthode, ni aucun matériel utilisé au cours de l’installation de la coelioscopie ne peut se prévaloir d’être d’une totale sécurité.
2 – … il n’y a pas de justification à pratiquer systématiquement une open-coelioscopie en l’absence de facteur de risque morphologique ou cicatriciel.
3 – … les tests de sécurité doivent être systématiques, même si leur fiabilité ne saurait être considérée comme total.
4 – On doit formellement déconseiller l’introduction de l’aiguille et du premier trocart sur le trajet de cicatrices de laparotomies pré-existantes …
5 – … le premier abord au niveau de l’hypocondre gauche semble être une voie de faible risque pour la réalisation du pneumopéritoine, en l’absence de splénomégalie.
6 – Les trocarts secondaires doivent être introduits sous contrôle de la vue, en se méfiant des cicatrices de Pfannenstiel qui accentuent le risque vésical.
7 – Toute patiente doit être informée des risques inhérents à la mise en place du premier trocart et notamment du risque de conversion en laparotomie …
Après la création d’un pneumopéritoine d’environ 2 litres, on introduit un premier de trocart le plus souvent de 10 mm soit à travers la paroi, à l’aveugle, soit après une » open coelioscopie « . L’insufflation est contrôlée par un manomètre et le gaz utilisé est le CO2, il est habituel de travailler à moins de 10 mm de Hg de pression intra-abdominale, pour minimiser le risque d’embolie gazeuse.
L’exploration commence dès l’introduction de l’optique, il est souvent nécessaire d’introduire un deuxième trocart qui va permettre de passer un deuxième instrument dans la cavité abdomino-pelvienne facilitant l’exploration. Dans certains cas on peut également mettre en place par voie vaginale un hystéromètre qui permet de mobiliser l’utérus.
Il est alors facile d’explorer l’utérus, de le mobiliser, de le redresser s’il est rétroversé, de dérouler les trompes, de repérer les pavillons, les franges tubaires et d’examiner les ovaires sur toutes les faces. L’exploration se termine par l’observation du cul de sac de Douglas, des ligaments utérins et des autres organes du petit bassin. Il est également possible en retournant le coelioscope de visualiser le foie l’estomac et toute la cavité abdominale.
L’intervention se termine par l’exsufflation du pneumopéritoine et la fermeture des orifices coelioscopiques. La coelioscopie peut être réalisée en ambulatoire ou après une courte hospitalisation.
Contre-indications à la coelioscopie
L’inexpérience de l’opérateur est la principale contre-indication à la cœlioscopie. En effet un opérateur expérimenté et prudent pourra réaliser une cœlioscopie dans des situations réputées à risque telles que sur des grosses masses pelviennes ou les ventres multi-opérés. L’existence d’une tare cardiaque ou respiratoire grave peut faire reculer l’anesthésiste. L’existence d’un cancer abdominal ou pelvien connu reste également une contre indication à la coelio du fait du risque d’essaimage des cellules néoplasique vers les orifices des trocarts.
Les indications principales de la coelioscopie.
La cœlioscopie diagnostique a de nombreuses indications en gynécologie.
– La suspicion de grossesse extra-utérine où, si le diagnostic est confirmé, l’acte opératoire doit suivre aussitôt l’exploration endoscopique,
– Le diagnostic de l’origine génitale d’une infection pelvienne : c’est ainsi que la découverte d’une pelvi-péritonite d’origine génitale conduira au traitement médical alors que la découverte d’une appendicite ou d’une diverticulite de Meckel impose le traitement chirurgical,
– Le bilan d’une stérilité tubaire avec étude de la perméabilité tubaire au bleu de méthylène, permettant de fixer les indications opératoires,
– Le diagnostic étiologique de douleurs pelviennes à la recherche d’une endométriose en particulier,
– Le diagnostic d’une tumeur pelvienne de nature indéterminée, notamment des masses latéro-utérines.
8- Les examens radiologiques
8.1 L’hystérosalpingographie
C’était l’examen fondamental en gynécologie avant l’apparition de l’hystéroscopie, fournissant des renseignements d’importance considérable sur l’endocorps, le corps, les trompes et même pour un oeil exercé sur le péritoine péri-tubo-ovarien. Depuis l’apparition de l’endoscopie utérine et de l’échographie, l’HSG a perdu beaucoup de ses indications, mais elle reste néanmoins un examen important, notamment dans les bilans d’infertilité.
Définition
C’est la radiographie des cavités utérines et tubaires rendues opaques par l’injection à l’intérieur de la cavité d’un produit de contraste.
Technique
On utilise comme produit de contraste des substances hydrosolubles à 25% d’iode type Télébrix R Hystéro. L’emploi du lipiodol est aujourd’hui abandonné.
Il existe deux techniques de préhension du sol, soit l’appareillage traditionnel à l’aide d’une canule de Riazzi-Palmer, soit la ventouse cervicale à embout de Bommelaer. Qui est moins douloureuse. Après la saisie du col, il faut enlever le spéculum, pour permettre une bonne vision du col et de l’endocol. Le début de l’examen commence par la prise d’un cliché sans préparation. L’opérateur doit exercer une forte traction sur le col pour redresser l’utérus, on injecte lentement 0,5 ml de liquide de contraste et le premier cliché est pris, c’est le cliché de remplissage précoce
Hystérosalpingographie, adénomyose
qui permet de voir la cavité corporéale. Ensuite après injection lente de 2 à 3 ml, on réalise le cliché de remplissage complet qui renseigne sur la cavité, l’isthme et le fuseau endocervical, le contrôle téléradioscopique permet de vérifier le début du remplissage tubaire. La troisième étape est le cliché de profil, la patiente est placée en décubitus latéral, jambes repliées l’une sur l’autre, il faut lâcher momentanément la traction sur le col pour permettre à l’utérus de retrouver sa position naturelle. Ce cliché de profil renseigne sur la position de l’utérus, sur l’état de l’isthme et du col et sur la position des trompes. On reprend ensuite la traction sur le col et on injecte 1 à 2 ml pour réaliser le cliché d’évacuation sur lequel outre la cavité, les trompes seront analysées. La dernière étape est le cliché tardif, 15 à 20 minutes après, qui permet d’apprécier la perméabilité tubaire, la sténose ou la perméabilité des pavillons, d’éventuelles adhérences péritonéales, la forme le volume des fossettes ovariennes.
Quelques difficultés techniques peuvent se rencontrer en cas de col déchiré ou l’étanchéité est parfois difficile à obtenir. En cas de sténose du col, chez la femme en période d’activité génitale, une simple dilatation à la bougie suffit en général. Chez la femme ménopausée, il est possible de prescrire une estrogénothérapie par voie générale 4 jours avant l’HSG.
Incidents et accidents de l’HSG
Les classiques complications de l’HSG sont très rares si l’on respecte les contre-indications.
Les incidents liés à la technique
– L’hémorragie du col est liée à la préhension du col à la pince, c’est pourquoi on utilise plus volontiers la tulipe de Bommelaer,
– Les troubles neuro-végétatifs, à type de lipothymies ou de malaise vagal se rencontrent plus souvent sur les terrains anxieux,
– Les douleurs en cours d’examen sont liées à la dilatation utérine et tubaire. A distance il faut se méfier d’un processus infectieux,
– La perforation utérine est très rare.
L’extravasation du produit de contraste
Elle se traduit par l’apparition d’une image arborescente péri-utérine. Elle est liée à une effraction muqueuse interstitielle, lymphatique ou vasculaire. Elle est due à une trop forte pression d’injection ou à une atrophie muqueuse.
Les accidents liés au produit de contraste
En France seuls les produits hydrosolubles à 25% d’iode sont utilisés. Les produits iodés sont tous potentiellement allergisants. On observe 0,5% d’effets secondaires.
Les accidents infectieux
La physiopathologie des accidents infectieux fait appel à deux mécanismes
– soit un foyer d’endométrite » acheminé » par le produit de contraste dans les trompes et la cavité péritonéale
– soit le réveil, par le produit de contraste, d’une salpingite latente au sein d’un hydrosalpinx
Certaines règles simples diminuent ce risque. Si les images de l’HSG évoquent des lésions infectieuses, une antibiothérapie et du repos seront prescrits. Après une endométrite, il faut se donner au moins 2 mois de délai, et après une salpingite au moins 3 mois avant de faire une HSG.
Résultats
Le col utérin
L’orifice externe est mal visible en HSG, on peut le situer par rapport à la canule d’injection. Si le produit à diffusé un peu dans le vagin, on voit mieux le col.
Le canal cervical
Il est fusiforme, en barillet ou parfois cylindrique, il mesure 3 à 4 cm de longueur et 1 à 2 cm de largeur. Ses contours habituellement lisses présentent parfois un aspect dentelé, correspondant aux cryptes de l’endocol.
L’isthme
Mal individualisé, il correspond au segment de transition entre le col et le corps. Il est parfois marqué radiologiquement par une légère striction. Sa largeur est de 0,5 cm en moyenne, mais subit des variations physiologiques puisqu’il s’élargit en phase prémenstruelle (on parle de béance » de l’isthme lorsqu’elle dépasse 11 mm). A l’inverse du canal cervical, les images d’addition sont pathologiques et traduisent l’existence d’une endomètriose.
La cavité utérine
De face en réplétion complète et après traction sur le col, de manière à placer la cavité utérine dans le prolongement du col, elle à la forme d’un triangle isocèle à base supérieure. Sa capacité oscille entre 3 et 10 ml environ. La longueur du fond et des bords est en moyenne de 3 à 4 cm. Le fond et les bords utérins sont rectilignes. Dans certains cas, il est possible au cours du cliché de remplissage de mettre en évidence, dans la région sus-isthmique, des images linéaires parallèles aux bords qui correspondent à des plis muqueux. De profil, la cavité utérine est fusiforme. Lorsque l’utérus est antéversé, elle forme avec le canal cervical un angle de 120° environ. Lorsque l’utérus est en position intermédiaire, le fond utérin se projette en direction de l’ombilic. En cas de rétroversion utérine, il se projette en regard du promontoire (rétroversion du premier degré), de la première pièce sacrée (deuxième degré) ou de l’articulation sacro-iliaque (troisième degré).
Les trompes
Elles comportent 4 segments :
– La portion intra-murale traverse le myomètre et mesure 1 à 2 cm environ de longueur sur 0,4 de largeur. Son origine est souvent marquée par un renflement triangulaire,
– L’isthme mesure 3 à 4 cm de longueur. Il est fin, souvent sinueux et parfois mal visible, du fait des superpositions d’images. Son calibre réduit s’explique par l’épaisseur de sa paroi qui empêche son expansion,
– L’ampoule mesure 6 à 8 cm de longueur sur 0,5 à 1 cm de largeur. Son calibre s’élargit insensiblement et sa limite radiographique avec l’isthme est très nette,
– Le pavillon et l’ostium tubaire sont difficilement visibles lorsque le produit hydrosoluble diffuse largement le long des franges du pavillon. En cas de rétrécissement lié à un phimosis tubaire, cette région devient particulièrement nette.
La position de la trompe est très variable et varie suivant la parité et l’âge. L’existence de plis muqueux, parallèles à l’axe de l’ampoule traduit un aspect normal.
Après diffusion le long des franges du pavillon, le produit cerne assez fréquemment la surface externe des ovaires, réalisant l’image des fossettes ovariennes. On peut ainsi indirectement apprécier le volume des ovaires (normalement 3,5 cm de long sur 2 cm de large)
Le passage péritonéal
Affirmé parfois dès les premiers clichés, il s’apprécie en fait sur le cliché tardif. Il se traduit par un aspect marécageux occupant le petit bassin et qui est obtenu par le brassage du produit provoqué par la mobilité des anses intestinales.
Les contre-indications
– La grossesse (et l’examen sera pratiqué au 5e ou 6e jour du cycle, dès la fin de règles),
– L’infection pelvienne et génitale évolutive où l’hystérographie risque de provoquer une flambée,
– L’intolérance aux produits iodés, d’ailleurs exceptionnelle,
– Les hémorragies abondantes d’origine utérine : les caillots accumulés dans la cavité rendraient impossible l’interprétation des clichés. Il faut avant de pratiquer l’hystérographie tarir l’hémorragie (par la prescription de progestatifs par exemple),
– La réalisation récente d’une opacification digestive (lavement baryté) empêcherait l’analyse correcte des images.
Les indications:
– La stérilité : l’HSG fait partie du bilan d’infertilité, elle permet de juger de l’aspect et de la perméabilité tubaire. Elle montre également des anomalies de la cavité utérine,
– Les antécédents d’avortements à répétition (recherche d’une anomalie utérine portant sur le corps ou d’une béance cervico-isthmique),
– Les ménométrorragies, l’examen sera fait après avoir tari l’hémorragie. L’HSG a cependant perdu beaucoup de sa place dans cette indication.
8.2 Le scanner pelvien
Le scanner n’a pas révolutionné l’imagerie en gynécologie comme dans d’autres spécialités. Autrefois intéressant dans le bilan des masses pelviennes et dans l’évaluation de l’envahissement ganglionnaire iliaque, le scanner est désormais supplanté dans ces deux indications par l’IRM.
8.3 L’imagerie par résonance magnétique nucléaire
Seule la faible disponibilité des appareils d’IRM limite l’utilisation de ce procédé en gynécologie. En effet l’IRM offre une qualité d’imagerie particulièrement intéressante dans bien des pathologies gynécologique.
L’IRM est devenue irremplaçable en cancérologie gynécologique, notamment dans les bilans pré-thérapeutiques des cancers du col utérin et de l’endomètre. Moins performante dans les cancers ovariens, elle est néanmoins l’examen le moins décevant avec l’échographie. L’IRM est également un excellent moyen d’évaluation des pathologies bénignes du myomètre (fibromes, adénomyose). L’IRM est également dotée d’une bonne spécificité pour évaluer les lésions endométriosiques. Plus récemment, des indications dans l’évaluation des prolapsus ont été également été proposées.
IRM du pelvis féminin, coupe sagittale médiane, adénomyose
8.4 L’échographie
Technique
L’échotomographie a, en gynécologie, un intérêt plus limité qu’en obstétrique, cependant dans de nombreuses situations elle est indiquée. L’échographie par voie vaginale a constitué un progrès incontestable, il reste cependant licite dans certaines situations de compléter l’examen par voie vaginal par l’échographie par voie suspubienne.
Indications
Pathologie ovarienne
L’échographie permet surtout de bien visualiser les ovaires qui, par leur situation profonde sont difficiles à explorer cliniquement. Toute la pathologie ovarienne sera donc une indication potentielle à l’échographie. On peut utiliser l’échographie dans le bilan d’une tumeur pelvienne afin de reconnaître la nature de la masse : liquidienne, on évoquera un kyste ovarien ; solide, on évoquera une tumeur ovarienne (parfois maligne) ou un fibromyome utérin.
L’échographie reste indispensable lors d’une stimulation ovarienne et, en cas de FIVETE, pour la surveillance de la croissance folliculaire et la ponction des follicules mûrs : on utilise alors une sonde vaginale.
Pathologie utérine
L’utérus est également bien vu en échographie, l’endomètre se distinguant nettement du myomètre.
– L’écho est le premier examen à proposer dans l’évaluation des malformations de l’appareil génital féminin,
– Pathologies du myomètre.
– L’écho est l’examen de référence dans le diagnostic des fibromes dont elle permet d’établire une cartographie précise,
– L’écho est moins performante pour le diagnostic d’adénomyose.
– Pathologies de l’endomètre.
– Polypes, myomes sous muqueux, hyperplasie et atrophie peuvent être reconnus en échographie,
– L’injection d’un liquide dans la cavité utérine constitue l’hystérosonographie et améliore les performances de l’échographie dans l’évaluation des pathologies intra cavitaires.
hystérosonographie
Echographie d’un utérus normal en début et fin de cycle
L’utilisation du doppler à codage couleur.
C’est un complément parfois utile de l’examen échographique. Le doppler a démontré par exemple un intérêt dans l’évaluation de la nature bénigne ou maligne d’une masse ovarienne.
Les dosages hormonaux
L’hormone gonadotrophine chorionique (HCG).
L’hormone gonadotrophine chorionique est sécrétée par les cellules de Langhans du cytotrophoblaste et l’évolution des taux de cette hormone est parallèle à celle du cytotrophoblaste. On assiste donc à une ascension rapide des taux à partir du dixième jour de la grossesse, les dix premiers jours correspondant à une phase de » silence hormonal « . Les taux sont à leur maximum vers la douzième semaine d’aménorrhée puis ils diminuent progressivement jusqu’à être ininterprétables à partir du quatrième mois. L’HCG a pour rôle de maintenir l’activité du corps jaune gravidique jusqu’à ce que le placenta prenne le relais des sécrétions stéroïdiennes.
L’HCG peut être dosée d’une façon qualitative ou quantitative.
Le dosage qualitatif dans les urines correspond à la classique réaction de grossesse qui fait appel à la méthode immunologique de Wide et Gemzell. Celle-ci permet d’obtenir un diagnostic de la grossesse à partir de 10 à 15 jours de retard de règles. En fait, cette réaction apprécie la présence de l’ensemble HCG et LH hypophysaire en raison de la parenté de structure existant entre ces hormones.
Le dosage quantitatif
– Il peut être réalisé dans les urines le taux d’HCG totales est généralement exprimé en Unités Internationales (ancien dosage des prolans). Il est également possible de doser quantitativement la sous-unité de l’HCG dans les urines.
– En fait le dosage quantitatif le plus utilisé parce que le plus sensible et le plus spécifique est le dosage plasmatique de HCG qui permet d’obtenir le diagnostic biologique de certitude de la grossesse très tôt, avant même le retard des règles. Soulignons qu’un taux plasmatique de HCG inférieur à 10 g/ml permet d’affirmer l’absence de grossesse, ce qui en fait un examen précieux lorsqu’on évoque la possibilité de grossesse extra-utérine. On dose la sous unité et non la sous unité ? ou l’HCG totale car seule cette partie de la molécule d’HCG est spécifique, la sous unité existe aussi dans la LH notamment ce qui peut donner des faux positifs du dosage.
Les autres dosages hormonaux
La pratique des dosages hormonaux a constitué un grand progrès dans la connaissance de la pathologie gynécologique, puisqu’ils permettent d’étudier la fonction ovarienne et la fonction hypothalamo-hypophysaire. Mais pour que ces dosages aient une certaine valeur, il faut plusieurs conditions :
– qu’ils portent sur des prélèvements sanguins, les dosages plasmatiques ayant malgré leurs imperfections, largement supplantés les dosages urinaires,
– qu’ils soient pratiqués par un laboratoire très spécialisé ayant fait la preuve de la validité des résultats qu’il rend,
– ces dosages doivent être très souvent répétés : en effet, ils constituent un instantané de l’état hormonal à un moment donné du cycle. Or l’état hormonal de la femme est éminemment changeant d’un jour à l’autre …. Se fonder sur un seul dosage statique pour apprécier l’état hormonal expose à de lourdes erreurs,
– enfin, ces dosages doivent être lus par un gynécologue averti qui les appréciera en fonction de la clinique, en particulier en fonction de leur date dans le cycle, donnée par la courbe thermique et les dates des règles précédentes et suivantes.
La fonction ovarienne
L’ovaire sécrète trois types d’hormones stéroïdiennes : des estrogènes, de la progestérone et des androgènes.
L’exploration de la fonction estrogénique
Elle fait appel au dosage radio-immunologique du 17 estradiol plasmatique qui est le principal estrogène produit par l’ovaire. Le prélèvement sera volontiers effectué vers le 12e jour d’un cycle normal. En fait, les indications de ce dosage sont rares en pratique courante et l’appréciation de l’imprégnation estrogénique de l’organisme peut bien souvent se faire avantageusement par l’étude de la glaire cervicale ou par le test à la progestérone. Si l’arrêt du traitement est suivi d’une menstruation, on peut affirmer l’intégrité du récepteur utérin et conclure à l’existence d’un certain niveau d’imprégnation estrogénique de l’organisme.
La fonction progestative
Elle reste très difficile à explorer avec précision. En pratique, l’établissement de la courbe ménothermique suffit bien souvent à apprécier qualitativement la sécrétion progestéronique grâce à l’existence d’un plateau thermique qui dure normalement douze à quatorze jours (effet hyperthermiant de la progestérone). Cependant, une courbe normale n’exclut pas la possibilité d’une insuffisance lutéale. Il est alors parfois nécessaire, pour la mettre en évidence, de recourir au dosage de la progestérone plasmatique et à la condition de réaliser trois prélèvements par exemple aux 5ème , 6ème , 7ème et 9ème jours du plateau thermique.
L’exploration de la fonction androgénique
Elle fait actuellement appel à quatre principaux dosages :
– la testostérone plasmatique a une valeur d’orientation capitale bien que d’origine mixte, ovarienne et surrénalienne. Devant un hirsutisme, un taux de testostérone normal avec des cycles menstruels réguliers et ovulatoires est en faveur d’un hirsutisme idiopathique. Un taux légèrement élevé associé à des troubles du cycle est en faveur d’une dystrophie ovarienne. Un taux franchement élevé doit faire évoquer une tumeur ovarienne ou surrénalienne, une hyperthécose ovarienne ou un bloc enzymatique surrénalien,
– le dosage de la 4 androsténédione plasmatique permet d’affirmer le diagnostic. Bien qu’elle soit elle aussi d’origine mixte, une élévation de la 4 androsténédione est plutôt en faveur d’une hyperandrogénie ovarienne car la voie 4 est la voie métabolique essentielle au niveau ovarien. Cette hormone est modérément augmentée dans les dystrophies ovariennes. Elle est encore plus franchement élevée dans les hyperandrogénies tumorales,
– le dosage plasmatique du sulfate de déhydroépiandrostérone remplace avantageusement celui des 17 cétostéroïdes urinaires. Son élévation correspond à une hyperandrogénie surrénalienne,
– le dosage urinaire du 3 androstanediol qui est le métabolite de la dihydrotestérone est un excellent critère d’appréciation de la consommation périphérique des androgènes : constamment élevée dans tous les types d’hirsutisme ovarien et surtout dans l’hirsutisme idiopathique où elle témoigne de la consommation périphérique exagérée alors que les androgènes plasmatiques y sont subnormaux.
La fonction hypothalamo-hypophysaire
L’exploration de la fonction gonadotrope repose sur les dosages plasmatiques de FSH et de FH,
Ils ont supplanté les anciens dosages des gonatrophines urinaires. Le taux de FSH est élevé dans les aménorrhées d’origine ovarienne comme par exemple en période post-ménopausique. Le taux de LH est plus particulièrement intéressant dans le cadre des dystrophies ovariennes. L’épreuve dynamique au Lh-RH est d’un certain secours dans le diagnostic des dystrophies ovariennes et des retards pubertaires.
Le dosage radio-immunologique de la prolactine plasmatique
Ce dosage a pris une importance capitale dans l’exploration des aménorrhées et des dysovulations. Une hyperprolactinémie franche devra faire éliminer avant tout un adénome hypophysaire à prolactine par des radiographies de la selle turcique avec tomographies et surtout un examen au scanner. A l’inverse, certaines hyperprolactinémies discrètes sont parfois très difficiles à mettre en évidence en raison de la pulsatilité sécrétoire de cette hormone. Dans ces cas, un test de stimulation à la TRH peut présenter un intérêt.
Tels sont les principaux dosages hormonaux mis à la disposition du gynécologue, particulièrement précieux dans l’étude étiologique d’une aménorrhée, d’une stérilité ou d’un dysfonctionnement ovarien. Il importe cependant de souligner la trop grande fréquence des dosages hormonaux abusifs, venant masquer l’insuffisance de l’examen clinique qui permet à un médecin compétent de faire le diagnostic sans avoir recours aux laboratoires. Ces dosages sont d’une utilité certaine, mais ils ne doivent pas constituer les » caches-misères » de l’insuffisance de l’examen clinique.
9- Les examens complémentaires en sénologie
Comme en gynécologie » pelvienne « , les examens complémentaires en sénologie doivent être utilisés avec discernement.
9.1 La mammographie
Technique
La valeur de la mammographie est d’autant plus grande que la patiente est plus âgée et notamment ménopausée. En effet, le sein devient moins dense après la ménopause, ce qui se traduit sur le plan radiologique par une meilleure visualisation de sa trame, et donc une meilleure visualisation des éventuelles anomalies de cette trame. Chez la femme plus jeune non ménopausée, la mammographie doit être réalisée en début de cycle.
La mammographie standard comprend 3 clichés par sein : une face, un profil et un oblique. La mammographie réalisée dans le cadre des campagnes de dépistage ne comprend qu’un seul cliché par sein, en général un oblique ; il ne s’agit alors que d’un test de dépistage qui sera confirmé par une mammographie normale (à 6 clichés) en cas d’anomalie.
Les images obtenues
Les microcalcifications
Les différents types de microcalcifications ont été particulièrement bien décrits par Le Gal qui propose une classification en 5 stades :
Classification des microcalcifications de Le Gal
Cette classification permet d’associer à la morphologie des microcalcifications un risque croissant de malignité ce qui facilite la stratégie du dépistage. Les calcifications suspectes sont typiquement irrégulières, vermiculaires ou granuleuses, en grain de sel. Elles sont nombreuses, polymorphes, de densité différente de l’une à l’autre et dans une même calcification. Celles qui moulent les embranchements canaliculaires sont très suspectes. Certaines se forment dans une opacité tumorale, d’autres à distance ou en l’absence de celle-ci. L’analyse de la topographie est aussi importante. Les foyers qui ont une disposition sphérique sont plutôt bénins. Les calcifications canalaires malignes jalonnent le trajet des galactophores ou occupent un territoire plus ou moins triangulaire ou pyramidal à sommet orienté vers le mamelon. La variété histologique qui comporte le plus souvent ces calcifications typiques est le comédocarcinome.
Les opacités
Les opacités à contours irréguliers
Les opacités à contours irréguliers, spiculés et notamment les images de type stellaire, sont presque toujours spécifiques du cancer : 95 % d’entre elles sont malignes. L’opacité stellaire maligne typique comporte une condensation tissulaire centrale plus ou moins dense et hétérogène, de dimension inférieure à celle de la masse palpée (loi de Leborgne). Son contour est irrégulier, frangé, spiculé, avec des prolongements opaques linéaires, tentaculaires, rayonnants à distance. La prolifération néoplasique induit une rétraction du tissu péritumoral créant un vide apparent péritumoral (halo clair graisseux).
Les rares lésions bénignes d’aspect voisin sont les cicatrices rétractiles, » radiaires « , postopératoires, certaines cytostéatonécroses, les élastoses et les centres prolifératifs d’Aschoff. L’analyse histologique de la zone suspecte est de toute façon indispensable.
Les opacités à contours nets
Elles sont pour la plupart de nature bénigne, en particulier lorsqu’elles sont multiples et bilatérales. Cependant, certains nodules solides, en apparence bénins, peuvent correspondre à des cancers, de variétés histologiques habituelles ou plus rares (cancers papillaires, mucoïdes ou médullaires).
Les désorganisations architecturales et les asymétries de densité
Elles posent le problème de leur détection et du diagnostic différentiel avec les images construites. Elles persistent sur les clichés agrandis et sur les variations d’incidence et de compression mammaire.
L’expression des résultats de la mammographie
Il est recommandé d’utiliser un compte rendu mammographique standard où sont formulées les hypothèses diagnostiques selon le degré de suspicion d’après l’American College of Radiology (ACR) (Tableau 4) .
Tableau 4: Classification des anomalies mammographiques adaptée d’après l’ACR
Classe Interprétation Anomalies observées
ACR 1 Normale Mammographie normale
ACR 2 Aspect bénin o Opacités rondes avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste),
o Opacités ovalaires à centre clair (ganglions intra mammaires),
o Image de densité graisseuse ou mixte,
o Cicatrice connue,
o Macrocalcifications isolées,
o Microcalcifications de type 1 de Le Gal,
o Calcifications vasculaires.
ACR 3 Probablement bénin o Microcalcifications de type 2, en foyer unique ou multiples ou nombreuses calcifications dispersées groupées au hasard,
o Opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques non calcifiées, bien circonscrites,
o Asymétries focales de densité à limite concave et/ou mélangées à de la graisse.
ACR 4 Suspect o Microcalcifications de type 3 ou 4, peu nombreuses o Images spiculées sans centre dense,
o Opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contour microlobulé ou masqué,
o Distorsions architecturales,
o Asymétries ou hyperdensités localisées localisées évolutives ou à limites convexes.
ACR 5 Malin o Microcalcifications de type 5 ou 4 nombreuses et groupées o Amas de calcifications de topographie galactophorique,
o Calcifications évolutives ou associées à des anomalies architecturales ou à une opacité,
o Opacités mal circonscrites à contours flous et irréguliers,
o Opacités spiculées à centre dense.
En situation de diagnostic, comme en situation de dépistage, un contrôle régulier de la qualité des appareils est indispensable.
9.2 Galactographie
Cet examen consiste à injecter par l’orifice d’un galactophore un produit de contraste iodé, ce qui permet d’opacifier tout le galactophore.
La galactographie est indiquée devant un écoulement unipore, surtout s’il se produit spontanément et a un aspect séreux ou séro-sanglant. Un cliché objectivant des images lacunaires, des végétations papillaires intracanalaires multiples est suspect.
9.3 L’échographie
L’échographie des seins est d’autant plus performante que la patiente sera jeune avec des seins dense, elle est donc très complémentaire de la mammographie. L’échographie est peu utile dans les seins graisseux des patientes anciennement ménopausées. L’échographie n’est pas un bon examen de dépistage du cancer du sein car les images sont trop polymorphes et difficiles à interpréter.
Les indications de l’échographie
Depuis 1993, la RMO n° XXII précise » qu’il n’y a pas lieu lors du dépistage individuel concernant les femmes asymptomatiques dont l’examen clinique est normal, sans pathologie bénigne du sein connue ou suivie, en l’absence d’orientation fournie par la mammographie, d’associer à celle-ci une échographie systématique « .
Les indications de l’échographie sont à moduler en fonction de la densité des seins et de la catégorie ACR de l’anomalie. Les principales indications de l’échographie sont les anomalies ACR 3 et 4 sur des seins denses :
– en cas d’opacité de nature indéterminée : l’échographie permet essentiellement de différencier un kyste d’une structure tissulaire et apporte des arguments supplémentaires de malignité ou de bénignité,
– en cas de microcalcifications, distorsions architecturales, hyperdensités localisées : l’échographie ne sert par à apprécier directement le degré de suspicion mais à éliminer une lésion radiologiquement latente associée.
L’échographie est aussi indiquée en cas d’anomalie ACR 5 en apparence unique sur seins denses pour mettre en évidence des lésions multifocales uni ou bilatérales radiologiquement latentes. L’échographie n’est pas indiquée dans les anomalies ACR2.
Séméiologie échographique
Il n’existe pas d’aspect échographique parfaitement typique du cancer ; cependant certaines images sont suspectes : une masse hypoéchogène, solide, non compressible, d’aspect lacunaire, à contours irréguliers avec cône d’ombre postérieur ou ayant des dimensions antéro-postérieures supérieures aux dimensions transversales. Les nodules cancéreux sont en général peu échogènes ; ils ont une échostructure hétérogène, ils présentent volontiers une zone hyperéchogène postérieure (renforcement postérieur).
9.4 Les autres procédés d’imagerie
La thermographie
C’est un examen qui a connu une grande vogue dans les années 1970 et qui s’est avéré peu spécifique, peu sensible et donc très peu performant. Il doit être abandonné de nos jours.
Le scanner
Il n’y a pas d’indication au scanner en matière de dépistage du cancer du sein. Le scanner a cependant un intérêt dans l’évaluation de l’extension en profondeur et de l’envahissement pariétal des grosses tumeurs du sein. Il est également intéressant pour juger de l’extension d’un envahissement axillaire massif.
L’IRM
L’IRM conventionnelle n’a pas d’intérêt en imagerie mammaire, par contre l’IRM dynamique, avec injection de substances paramagnétiques a certains intérêts. L’IRM permet en effet de caractériser des nodules solides ou des zones très denses en mammographie. L’indication essentielle de l’IRM est la surveillance des seins opérés et/ou irradiés.
10- La poursuite des investigations
Après découverte et confirmation d’une anomalie mammographique infra clinique, le choix entre l’arrêt de la démarche diagnostique, la simple surveillance, le recours aux techniques interventionnelles non chirurgicales (cytoponction et/ou microbiopsies) ou aux techniques chirurgicales (exérèse à visée diagnostique ou thérapeutique) dépend essentiellement du degré de suspicion de malignité établi à l’imagerie.
– Devant un aspect d’anomalie mammographique bénin (ACR2), il est recommandé d’arrêter la démarche diagnostique et de n’engager aucune surveillance particulière. Le suivi s’effectue selon des modalités de dépistage individuel, en fonction des facteurs de risque. Il n’y a pas de contre-indication à débuter ou poursuivre un THS de ménopause ou une contraception orale.
– Dans les anomalies probablement bénignes (ACR3), une surveillance clinique et mammographique est recommandée à condition que les données de l’imagerie soient concordantes, qu’il n’existe pas de facteurs de risque particulier et que la surveillance soit possible. La décision de surveiller est prise, si possible après double lecture (deux lecteurs radiologues) et au mieux de façon collégiale, en associant le médecin prescripteurs. La surveillance mammographique s’effectue avec les mêmes incidences qui ont révélé l’anomalie. Le premier contrôle a lieu entre 4 et 6 mois selon le degré de suspicion de la nature de l’anomalie (plutôt 4 mois pour les opacités circonscrites et 6 mois pour les microcalcifications), puis tous les ans pendant au minimum 2 ans avant de reprendre le schéma de dépistage habituel. Dans les autres cas (données de l’imagerie non concordantes, risque élevé de cancer du sein, conditions non réunies pour permettre une surveillance, femme débutant une grossesse) ces anomalies doivent être explorées.
– Les anomalies suspectes (ACR4) doivent faire l’objet d’un prélèvement pour diagnostic histologique, si possible par technique interventionnelle non chirurgicale. Cependant, la biopsie ou l’exérèse chirurgicale peuvent être préférées aux prélèvements non chirurgicaux lorsque :
¤ Les techniques interventionnelles non chirurgicales sont difficilement accessibles,
¤ Le degré de suspicion est suffisamment important (contexte de risque particulier),
¤ La patiente préfère une intervention chirurgicale d’emblée.
Devant un aspect malin d’anomalie mammographique (catégorie ACR5), il est recommandé de réaliser systématiquement une biopsie ou une exérèse. La pratique préalable d’une technique interventionnelle non chirurgicale peut se concevoir dans l’optique de préciser les modalités chirurgicales (cette remarque vaut aussi pour les ACR4 opérées).
11- Les techniques interventionnelles non chirurgicale
On regroupe sous cette terminologie les technique de prélèvement cytologiques (cytoponctions) ou histologiques (biopsie) des lésions mammaires suspectes. Ces techniques ont connues ces dernières années un grand essor. La biopsie permet en effet d’obtenir une notion sur la nature anatomopathologique de la lésion sans avoir recours à la chirurgie et à l’anesthésie générale, cet apport est fondamental dans la démarche diagnostique en sénologie. On distingue les techniques de ponction directes des lésions palpables dans le sein et les techniques de ponction après un repérage radiologique des lésions non palpables (infracliniques) du sein.
Critères de choix de la technique
Il s’agit de techniques dont les performances sont dépendantes du degré d’expertise de l’opérateur et du cytopathologiste, en particulier pour la cytoponction.
La valeur diagnostique de la cytoponction lorsqu’elle est effectuée par une équipe entraînée est très proche de celle de la biopsie. Dans les conditions de pratique idéales, la microbiopsie est cependant plus fiable que la cytoponction.
La microbiopsie est préférable à la cytoponction seule. Toutefois lorsqu’elle est effectuée et interprétée par un opérateur et un cytologiste expérimentés, dans des conditions établies comme fiables, la cytoponction première complétée si besoin par une microbiopsie peut aussi être pratiquée.
La cytoponction peut être suffisante lorsque le résultat est celui d’une lésion maligne ou des lésions bénignes suivantes : kyste, ganglion mammaire, fibroadénomes typique. Devant tout autre résultat en faveur d’une lésion bénigne, elle est insuffisante à la prise de décision.
La microbiopsie peut permettre presque toujours une interprétation histologique. Elle apprécie le caractère invasif d’une lésion maligne. En cas de réponse hyperplasie atypique, le risque élevé de carcinome de voisinage conduit à toujours compléter par une technique chirurgicale. L’exiguïté d’un prélèvement n’autorise pas toujours un diagnostic formel dans l’adénose sclérosante, l’adénose microglandulaire, la cicatrice radiaire, l’hyperplasie atypique, le carcinome in situ de bas grade. En cas d’incertitude, il convient de recourir à la biopsie chirurgicale.
Méthodes de guidage
Pour les lésions palpables de grande taille.
Le prélèvement peut être réalisé par cytoponction ou biopsie sans aucun repérage.
Pour les anomalies infracliniques,
La cytoponction et la microbiopsie doivent être guidées par méthodes stéréotaxiques ou échographiques. Il n’y a pas de supériorité démontrée d’une méthode ou de l’autre. Le choix de la méthode de guidage dépend des caractéristiques de l’anomalie et de l’expérience du radiologue. Toutefois, lorsque les 2 méthodes sont possibles :
– pour les microbiopsie, comme pour les cytoponctions la méthode stéréotaxique semble préférable pour les petites lésions profondes,
– pour les microbiopsies, la ponction sous stéréotaxie sur un sein immobilisé est probablement mieux supportée qu’un échoguidage sur sein non immobilisé.
Table pour biopsies Stéréotaxiques du sein
Lorsque l’on utilise la cytoponction ou la microbiopsie, il est recommandé de s’assurer que le prélèvement a bien eu lieu dans la lésion en cause par des clichés de contrôle, aiguille en place en cas de repérage stéréotaxique, ou par le contrôle en temps réel de la place de l’aiguille avec prise d’image en cas de repérage échographique.
Au total, en sénologie les investigations sont orientées pour éliminer ou confirmer le diagnostic de cancer du sein qui reste le problème essentiel. Il est impératif de ne pas méconnaître un cancer et de ne pas surtraiter une lésion bénigne. Le recours large aux biopsies évite en général ces deux écueils.
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